循證醫學思想在呼吸科實習生帶教中的應用

王 彥,林科雄,王長征

(第三軍醫大學新橋醫院全軍呼吸疾病研究所,重慶400037)

循證醫學思想在呼吸科實習生帶教中的應用

王 彥,林科雄,王長征△

(第三軍醫大學新橋醫院全軍呼吸疾病研究所,重慶400037)

循證醫學(evidence-based medicine,EBM)是臨床流行病學與臨床醫學相結合的產物,循證醫學的定義是:慎重、準確和明智地應用目前可獲得的最好的臨床證據,同時將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合,考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結合起來,制訂每個患者最佳的治療方案[1]。其核心思想是,任何醫療決策的確定均以基于客觀的臨床科學研究為依據。要求醫生在臨床診治過程中,將個人的醫學知識、臨床經驗與現有最好的研究證據及患者的選擇綜合起來進行考慮,為每例患者作出最佳的治療抉擇。

近年來,循證醫學在呼吸科臨床工作中得到了廣泛應用。本單位作為集醫、教、研一體的全軍呼吸病研究所,一方面致力推廣循證醫學的臨床應用,取得了較好的治療效果。另一方面,針對本單位有相當數量的實習生進行臨床學習的現實,本所有意識地將循證醫學的精神貫徹于實習生帶教中,有效地提高了實習醫師對循證醫學的認識,并取到了較好的帶教效果。

1 深入理解循證醫學思想

循證醫學的求證方法不是指對患者的詳細問診和體格檢查,而是利用信息技術與文獻檢索方法查詢、選擇、評估最新文獻,收集所有質量可靠的大樣本隨機對照研究(randomized clinical trial,RCT)進行系統評價(systemic review,SR)和薈萃分析(meta analysis,M ETA),提供臨床證據[2]。國際公認的RCT、SR和M ETA分析結果,是證明某種療法有效性和安全性的最佳指標,發達國家已將其作為制訂治療指南的主要依據。為了將循證醫學的思想很好地融入臨床教學中,一方面,帶教老師要跟蹤最新的RCT、SR和M ETA分析結果,深入研究循證醫學思想的精髓,更新自己固有的陳舊理念。另一方面,實習生也要積極學習相關治療指南或規范,了解循證醫學的意義。這樣,教師才能很好地將掌握循證醫學思想,融會貫通地運用于教學中,實習生也才能更好地學習到循證醫學的精神。例如,針對哮喘的診治,20世紀70年代以前,人們認為哮喘是一種氣道過敏性疾病,因此,治療哮喘的策略主要以解除支氣管平滑肌痙攣為主。近年來,人們對哮喘的認識有所提高,最新的哮喘防治指南強調哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病,在此基礎上又伴隨氣道高反應性和氣道重構。強調對哮喘應盡早進行抗炎治療,將解除支氣管平滑肌痙攣、減輕氣道炎癥和減少氣道重構作為主要治療原則。因此,帶教教師、實習生都應該學習并領會最新的哮喘防治指南,和臨床具體情況相結合,深入交流討論,共同制訂治療方案。此過程中,不僅患者得到了規范的治療,實習生也較系統地掌握了哮喘的治療原則。

2 證據、經驗和患者具體情況的有機結合

傳統的教學模式是以教師講解書本知識、傳授自身的臨床知識、臨床經驗和臨床思維方式,以及示教臨床操作為主,學生往往是被動地接受現成知識,缺乏自己的思維和觀點[3]。但是,任何經驗都可能存在其片面性和不足,故應該辯證思維,將證據與經驗結合,才能產生更大的價值。患者、醫生和證據是循證醫學的3要素。因此,應該按照循證醫學的要求改革教學方法,有機結合3大要素,以保證最佳治療效果。例如,對于非小細胞肺癌的化療,傳統一線治療方案為含鉑化療4～6個周期,而吉非替尼等分子靶向藥物被列為二線方案或三線方案,但近年來國內外有將分子靶向藥物作為一線治療的呼聲。對于此,不僅目前國外的臨床試驗結果存在爭議,各位專家也各有其觀點。如果單純向實習生傳授上級醫師的經驗,由于上級醫生存在的個人經驗、技術和理念上的差異,實習生容易陷入深深的困惑之中。針對這種情況,本所組織實習醫師參加科室病例討論會,會前安排實習生學習當今的治療指南,檢索國內外臨床研究的最新成果。在討論會上,各種觀點相互交流碰撞,結合患者具體情況形成共識后,再制訂具體治療方案。在此過程中,不僅實習生加深了對疾病的病因、病理、臨床表現及治療轉歸的認識,也是上級醫師再學習和知識更新的過程。

3 臨床治療后的分析和評估

任何事物具有雙重性,循證醫學也不例外。循證醫學并不是萬能的,并不是所有的病情資料評價結果都能找到可靠的推薦治療方法。即便是Ⅰ級證據,由于個體素質差異,個別患者也會對治療反應不佳。尤其對于少見病或特殊病情及特殊體質患者。一方面,目前的循證醫學證據并不充分;另一方面,循證醫學也需要根據臨床實踐不斷充實。在對實習生的帶教過程中,強調在根據循證醫學對患者進行規范化治療后,要認真評估患者的治療效果,分析統計相關臨床資料。對于和預想不符合的臨床現象,尤其不能忽視,要認真觀察、記錄和分析。例如,根據最新的哮喘治療指南,慢性持續期哮喘患者應以病情嚴重程度為基礎、以每天吸入糖皮質激素為主的療法,對中重度哮喘患者,建議采用激素加長效β2-受體激動劑聯合治療,以后根據病情控制情況增減(升級或降級)治療。通常哮喘控制至少維持3個月才可試用降級治療,最終達到使用最少的藥物持續控制癥狀的目的。一般而言,相當多的患者在住院治療緩解癥狀并確定下一步治療方案后,回家進一步治療。對于此,本院強調,實習生要認真對患者進行電話隨訪并認真記錄,定期將病情向上級醫師匯報,以此指導患者的治療,并評估治療效果。此過程中,患者得到了優質的醫療服務,實習生對于患者病情的變化也能做到全程跟蹤,有利于全面掌握患者的診治方案,為未來工作打下較好的基礎。

總之,循證醫學為臨床實踐提供了一個很好的指導方向,將循證醫學的思想、原則和方法引入實習生的臨床學習中有利于實習生綜合素質的培養,避免了傳統醫學的灌輸式教育方法和對學生思想的禁錮,使實習生科學精神和創新精神得到發展。并為規范今后的臨床實踐行為打下基礎,以能更好地服務于廣大患者。

[1]Monto ri VM,Guyatt GH.What is evidences-based medicine?[J].Endocrinol Metab Clin No rth Am,2002,31 (3):521.

[2]Kersten HB,Thompson ED,Frohna JG.The use of evidence-based medicine in pediatrics:past,p resent and future[J].Curr Opin Pediatr,2008,20(3):326.

[3]李峻,董碧蓉.循證醫學對臨床實踐和醫學教育的影響[J].中國循證醫學雜志,2008,8(3):147.

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A 文獻標識碼:1671-8348(2010)13-1758-02

2009-05-21

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