小切口微創DHS內固定治療高齡股骨粗隆間骨折

樊金全,范大禮

(1.重慶市長壽區婦幼保健院外科 401220;2.重慶市第九人民醫院骨科 400700)

股骨粗隆間骨折是髖部常見損傷之一,多見于老年人,隨著人口老齡化,轉子間骨折的發生率呈持續上升趨勢。雖然非手術治療骨折也能愈合,但髖內翻畸形及因保守治療臥床時間長造成的一系列并發癥是屢有發生。唐三元等[1]通過對老年股骨粗隆間骨折手術與非手術治療的并發癥進行比較認為,手術組并發癥的發生率明顯低于非手術組。因而目前多主張早期手術治療[2]。自2001年至2006年重慶市長壽區人民醫院骨科應用骨牽引C型臂X線機透視下復位小切口微創DHS內固定手術治療23例高齡股骨粗隆間骨折,療效滿意,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男9例,女14例,年齡 75～83歲,平均78歲。致傷原因:跌傷 21例,墜落傷2例;按AO分型A1 19例,A2 4例;合并心臟病 4例、高血壓7例、糖尿病者3例、老年慢性支氣管炎肺氣腫3例。合并兩種疾病3例。術前血紅蛋白小于7 g/L 6例。傷后至就診時間為1～5 d。控制內科病,做好術前準備經床頭攝片骨折復位滿意后3～10 d手術治療,平均入院后6 d手術。

1.2 術前準備 由于都是高齡患者,又經常伴有多種內科疾病及全身情況較差,所以充分的術前準備很重要,能有效降低老年患者的手術風險。患者急診入院后均行患肢持續骨牽引,同時進行詳細的體格檢查和實驗室檢查,了解患者全身情況及精神狀況。正確評估手術的耐受性和術后康復能力。請內科、麻醉科和其他相關科室會診,將內科疾病控制在理想狀態。高血壓患者將血壓控制在正常或接近正常水平,糖尿病患者將血糖控制在小于8 mmol/L。老慢支患者應用抗生素及霧化吸入。全身情況較差者給予支持療法。貧血患者術前給予輸血,盡量將血紅蛋白升高到10 g/L以上。

1.3 手術治療方法 患者麻醉后仰置于手術臺上在C形臂X線透視下進行手法復位,將患肢外展 30°,屈髖10°～15°牽引下維持骨折復位狀態。大粗隆頂點向下做長約8～10 cm縱行切口,逐層切開皮膚、皮下組織及髂脛束,沿股外側肌后緣切開向遠端鈍性分離。選擇最佳髖螺釘入點,用DHS定位器選外側皮質前后位的中點,沿股骨頸中軸線鉆入2.5 mm內固定導針,C形臂X線機定位,正位沿股骨頸中軸平行股骨距,側位于股骨頸長軸的正中導針尖達股骨頭軟骨面下2.0 cm,測量導針進入股骨頸段的長度,選擇相應長度的髖螺釘,調整相應長度組合絞刀,保護周圍軟組織,用絞刀沿導針在股骨頸內開一骨道,拔出導針,置入髖螺釘(高齡患者骨質疏松可不攻絲)將配套的4孔接骨板呈反向180°套筒端插入髖螺釘,尾端吻合安裝后,此時接骨板背向股骨干,將接骨板與髖螺釘一起順轉180°,同時將切口遠端組織向遠端牽拉,使接骨板置入切口內,檢查接骨板是否已完全緊貼股骨外側,并與股骨縱軸方向一致后擰入髖螺釘與接骨板間的加壓固定尾釘,但不加壓,待裝上接骨板固定螺釘后,再擰緊加壓固定釘,使骨折更為穩定,對骨質明顯疏松不穩定者,應于固定髖螺釘上方沿股骨頸方向平行固定1枚松質骨拉力螺釘以增強其穩定性。沖洗切口止血,逐層縫合切口。術后檢測患者血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度,及雙下肢特別是患肢的血運與感覺。以控制感染、消腫治療為主,不用止血藥,對損傷較重者及手術創傷較大者選擇應用低分子肝素鈣;對合并癥應繼續積極治療;對骨質疏松明顯者,可應用鈣劑和維生素D治療,適當延遲下床時間。術后當日即鼓勵患者行股四頭肌鍛煉,注意翻身,加強預防褥瘡處理,密切注意術后第2天的情況,讓患者取坐位或半坐位、主動咳嗽、排痰、防止肺部感染;定時翻身,預防褥瘡;患者應主動做肌肉收縮鍛煉,以促進血液循環,預防深靜脈血栓形成,并在床上活動髖、膝關節。穩定性骨折,術后2周開始髖膝踝關節功能鍛煉,6周后下床不負重鍛煉,10周后根據骨折愈合情況部分負重鍛煉,12周后自由負重。對高齡嚴重骨質疏松者A2型不穩定者,繼續臥床并患肢外展位,穿不倒鞋4周。

2 結 果

本組患者23例,手術時間約52～80 min,平均約70 min,術中出血約150～400 mL,術后均獲得隨訪,隨訪時間5～21個月,平均14個月。術后X線片均達到或接近解剖復位,術后切口均Ⅰ期愈合,無感染或血腫發生,髖關節功能恢復良好,術后90 d復查19例達到臨床愈合,有4例因骨質疏松較嚴重,螺釘切割松動,輕度髖內翻,骨折120 d后愈合,根據黃公怡和王福全[3]標準:優,髖關節無疼痛,無畸形,功能正常;良,骨折愈合無畸形,偶有髖關節不適,功能略有影響,不影響生活;差,骨折愈合差,畸形,持續疼痛,功能明顯受限,生活不能自理。本組髖關節功能優19例,良2例,差2例。

3 討 論

3.1 高齡患者股骨粗隆間骨折手術治療的必要性 股骨粗隆間骨折是老年人常見病,過去因患者年齡偏大,又合并有多種內科疾病(如高血壓、心臟病、糖尿病等)常采用非手術療法。最常用的是牽引治療,通常需要臥床60～100 d,平均80 d。骨折雖最終可獲得愈合,但由于長時間臥床往往給患者帶來更嚴重的并發癥,如褥瘡、肺炎、泌尿系感染、髖內翻等,死亡率明顯增高,因此目前逐漸被否認。近年來,人們對高齡股骨粗隆間骨折趨向于早期手術治療,從而減少了臥床時間,并能早期下床活動,減少并發癥,防止髖內翻畸形,降低了死亡率。隨著醫療技術的不斷發展,使內固定更加牢固,有效治療合并癥,促使老年患者手術可行性大大增加。

3.2 小切口DHS治療高齡股骨粗隆間骨折優點 DHS的設計是通過股骨頸的拉力螺釘固定骨折近端,有效延長內固定物固定骨折近段的強度,另一端有板狀結構固定骨折遠端,作用于股骨頭的力可分解為使骨折移位的內翻剪切力和使骨折相嵌插的壓應力,DHS釘在套筒內做軸向移動,不僅具有靜力加壓作用,而且具有動力加壓作用,靜態負荷可達280 kg[4],能有效地對抗內翻剪切力。其符合股骨上端的生物力學特點,能使骨折堅強固定,滿足早期下床的要求,基本適合所有類型的粗隆間骨折。馮慶生等[5]報道術后療效總的優良率達到92.86%,充分說明了DHS手術方式的優越性。DHS手術操作簡便,時間短,平均約70 min。手術切口小,創傷小,醫源性損傷少,骨折愈合快。患者可早期鍛煉關節肌肉及早期下床負重活動,有利于肢體功能恢復,減少并發癥。

3.3 小切口DHS內固定手術的適應證 由于高齡患者重要器官功能減退,多伴有內科病癥,骨折后可加重臟器功能衰退和誘發并發癥發生,本組僅3例無并存內科病,故術前應對心肺、腎、腦等全面檢查,及時處理內科疾病。如果無心、肺、腎、腦等失代償性疾病者,原則上均可手術治療。因為本組手術小切口DHS內固定術具有創傷小、出血少、時間短、康復快等優點,大大提高患者的手術耐受性,明顯降低手術風險。針對高齡股骨粗隆間骨折的特點,通常A1、A2型骨折患者通過手術復位牽引可達到滿意復位,適合行小切口微創手術治療,尤其是A1型患者均達到解剖復位。術后2～3個月可恢復髖關節功能。

3.4 手術操作注意事項 術前復位是手術關鍵,手術應在C形臂X線監視、牽引下維持復位。手術切口,利用定位器與導針在股骨頸股骨前后位下在體表的定位切口起點要準確,而后將組織向遠近端牽拉,即可完成手術操作。準確打入定位導針,本組采用 DHS專用定位導向器,定位準確,操作簡便,其進釘點是大粗隆與股骨干移行區,在股骨外側中軸線上,同時注意保持前傾角,釘與股骨距平行,位于股骨頸中軸線上[6]。必須將螺紋釘的尾釘擰入以加壓,若不加壓螺紋釘在釘板內可滑動移位。骨質疏松者不宜使用髖螺釘絲攻紋,直接擰入髖螺釘。對骨質疏松嚴重者,應于髖螺釘上方沿股骨頸軸行平行固定一枚拉力螺釘,以達到抗旋轉功能[7],增強其穩定性。

[1]唐三元,楊輝,向明,等.老年股骨粗隆間骨折手術與非手術治療的并發癥及費用比較[J].中國矯形外科雜志,2005,13(2):117.

[2]Jain R,Basinski A,Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures[J].Int Orthop,2003,27(1):11.

[3]黃公怡,王福權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折療效分析[J].中華骨科雜志,1984,4(6):76.

[4]高令軍,駱燕禧,黃公怡,等.加壓滑動鵝頸釘的應力測試和對髖部骨折治療的初步結果[J].中華骨科雜志,1990,9(2):109.

[5]馮慶生,吳有魯,張勤.中老年性股骨粗隆間骨折兩種手術方法療效分析[J].實用骨科雜志,2008,14(6):331.

[6]張純,賀西京,蘭賓尚,等.老年不穩定性股骨粗隆間骨折動力髖治療的療效分析[J].中國骨傷,2005,18(4)196.

[7]尹成忠,蔡賢華,任健,等.DHS治療股骨轉子間不穩定骨折的療效評價[J].骨與關節損傷雜志,2003,18(4):275.