改良膽管空腸襻式吻合術17例

李家琪,陳友康,孫禮剛,李 鑫,周 娟,胡小會

(解放軍60醫院普通外科,云南大理671003)

膽腸吻合術(choledochojejunostomy,CJ)是治療膽道的良、惡性梗阻及一些膽道和胰腺疾病的重要手術方法之一。以往的膽道和腸道之間的吻合方式有:膽管和十二指腸的吻合、膽管和空腸之間的Y式吻合、膽囊和空腸之間的Y式吻合、行wipple手術時空腸與膽道之間的吻合等。膽腸吻合的術式很多,理論上膽管空腸Roux-en-Y吻合是預防膽汁反流的最佳術式,然而臨床上反流性膽管炎發生率仍在6%左右[1]。2004年本科開始應用改良膽管空腸襻式端側吻合術治療17例膽道梗阻患者,取得良好效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本科自2004年開始,共進行改良膽管空腸襻式吻合術17例,其中男11例,女6例,肝內外膽管結石 8例,膽總管結石并十二指腸乳頭狹窄5例,膽總管下段癌2例,先天性膽總管囊腫2例。年齡 40～60歲,平均(45.4±6.1)歲。肝功能Child分級A級12例,B級5例。所有病例均有不同程度的黃疸及肝功能改變。行改良膽管空腸襻式吻合術15例,行改良膽囊空腸襻式吻合術2例。

1.2 治療方法 在原發病變處理完畢后,需要重新建立膽腸之間的吻合時,將欲行吻合的空腸不切斷而直接將空腸上提,距屈氏韌帶約25 cm處經結腸前行膽總管-空腸端側單層吻合,輸入腸襻距此吻合口約15 cm行空腸側側吻合,吻合口長約5 cm。腸腸吻合口距離膽腸吻合口在輸出襻的距離在30～50 cm之間,此距離不宜太短,以防止可能發生的腸內容物向膽道的反流而引起膽道感染。距膽腸吻合口近側輸入襻約5 cm以7號絲線穿過該處腸系膜,結扎輸入段空腸,松緊適度,保證腸腔完全閉合又無腸管血運障礙,外加漿肌層縫合。

2 結 果

手術后患者無發熱,肝功能恢復良好,黃疸消退迅速,無膽汁瘺,住院時間15～20 d。所有患者均隨訪,5年4例,4年5例,2例腫瘤患者1年后死于全身器官功能衰竭,余患者均未再出現黃疸及明確的膽管炎表現。

3 討 論

目前,CJ術式眾多,但術后上行性膽管感染仍難以避免。盡管研究了很多抗反流裝置:人工乳頭、人工活瓣、人工腸套疊等,但術后組織纖維化、結石嵌頓、抗反流不完全等問題仍影響患者的生活質量。雖然膽管空腸Roux-en-Y吻合術后反流性膽管炎發生率為眾多膽腸吻合術中最低的,但是膽管空腸Roux-en-Y吻合術不能完全抗反流,反流性膽管炎發生率為6.4%[1]。目前膽管空腸Roux-en-Y吻合術及以其為基礎的各種抗反流術式均不能完全抗反流,其中主要的原因為Roux-en-Y吻合術橫斷了空腸,改變了空腸原有電生理活動,使膽汁引流襻蠕動明顯減弱,甚至出現逆蠕動,導致腸內容物淤滯,細菌定植[2]。已有研究發現,Roux-en-Y吻合后膽支腸襻菌群數量增加,厭氧菌明顯增多,且動力學異常,蠕動明顯減弱,腸襻內壓力增高,存在“功能性腸梗阻”;Roux-en-Y膽腸吻合口周圍炎癥明顯,與吻合口狹窄密切相關。改良膽管空腸襻吻合術[3],無需橫斷空腸,不改變空腸的原有電生理活動,研究表明,襻式吻合術蠕動排空較 Roux-en-Y好,細菌種類、細菌數目明顯減少,但仍存在內容物反流的問題,膽腸袢式吻合輸入襻結扎式膽腸吻合術,也稱膽腸襻式Warren吻合術。該手術簡單、易行,手術時間縮短,并發癥減少,尤其適用于營養不良、體質弱的患者。在膽腸袢式吻合的基礎上,行輸入襻腸管結扎,不必切斷空腸及系膜血管即可阻斷食糜通過,又不影響腸管血運,消除了以往袢式吻合多發的頑固性感染。

本科自2004年開始將改良膽管空腸襻吻合術用于膽道良、惡性疾病切除后的膽道重建,手術的步驟比傳統的Rouxen-Y式吻合簡單,手術操作的時間縮短,本手術方式較Rouxen-Y術式在相同的條件下操作時間縮短40～50 min[4]。本術式能保持空腸電位傳導的連續性,7例術中仍可見空腸蠕動波越過結扎部位至遠側腸段,避免術后遠段腸襻內容物的淤積,減少腸內容逆入膽腸吻合口的機會。因省去切斷和閉合空腸步驟,減少切斷空腸導致的污染。不切斷行膽腸吻合的空腸腸管和相應的系膜,保證了上提吻合腸管的連續性,保證了行膽腸吻合的腸管的血液循環不受影響,使膽腸吻合口的血液循環有可能不受到影響。吻合時間縮短,術中污染減少為患者的恢復創造了條件。本組患者術后恢復良好,隨訪結果滿意,因此,作者認為該術式不失為一個膽腸吻合的良好選擇。

[1]Tocchi A,Mazzoni G,Liotta G,et al.Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for begnin disease:a follow-up study of more than 1 000 patients[J].Ann Surg,2001,234(2):210.

[2]Chuang JW,Lee SY,Chen WJ,et al.Changes in bacterial concentration in the liver correlate with that in the hepaticojejunostomyafter bile duct reconstruction:implication in the pathogenesis of postoperative cholangitis[J].World J Surg,2001,25(12):1512.

[3]梁力建,李紹強.關于膽腸吻合術一些問題的思考[J].中國實用外科雜志,2004,24(1):41.

[4]郝希山,李強.新型襻式膽腸吻合[J].中國腫瘤臨床,1994,21(8):565.