鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉573例療效分析

王朝永,王 平,張麟燕,趙 瑜,謝才毅

(重慶市涪陵中心醫院耳鼻咽喉科 408000)

慢性鼻竇炎鼻息肉是耳鼻喉科常見病、多發病,在成人和兒童中都有較高發病率,并呈逐年上升趨勢。研究表明,鼻內鏡手術是手術治療慢性鼻竇炎的首選方法[1],可明顯提高患者的身心健康和生活質量[2]。2004年 8月至 2008年4月,本科對573例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者進行鼻內鏡手術治療,取得較滿意療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科自2004年8月至2008年4月經鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者共573例(925側),其中男326例,女247例;年齡 12～77歲,平均 46歲,病程 7個月至45年。本組病例臨床表現均有鼻塞、流膿涕,部分患者有頭昏、頭痛、嗅覺減退或喪失、涕中帶血絲等,均經正規系統的藥物治療,效果不明顯,37例有前期手術史,最多2次。常規行鼻竇冠狀位CT或軸位CT掃描。按?？跇藴?1997年)[3]進行臨床分型分期:Ⅱ型1期96例,Ⅱ型 2期247例,Ⅱ型3期173例,Ⅲ型57例,其中合并鼻中隔偏曲317例,合并下鼻甲肥大263例,合并反向中鼻甲 83例,合并鉤突增生 131例,合并泡狀中鼻甲129例。

1.2 手術方法 鼻腔局部浸潤麻醉加強化麻醉(杜冷丁50 mg+異丙嗪 25 mg+氯丙嗪25 mg)527例,全麻46例。采用STORZ 4 mm 0°和30°鼻竇內窺鏡及監視器。按 Meserklinger術式,在鼻內鏡下切除鉤突、摘除鼻息肉,根據病變范圍開放前組篩竇、前后組篩竇或全蝶篩開放,并擴大上頜竇、額竇或蝶竇開口。對兒童患者,其手術方法與成人無明顯區別,根據術前CT所提示的病變范圍行鼻竇開放術,因兒童鼻腔較成人狹小,故術中操作要輕柔,盡量減輕鼻腔黏膜的損傷。對合并解剖變異的病例同期行手術矯正,其中317例行鼻中隔矯正術,263例行下鼻甲部分切除術,83例行中鼻甲部分切除術,129例行中鼻甲成形術。

1.3 術后處理 術后鼻腔用明膠海綿、凡士林紗布填塞止血,常規靜滴抗生素、腎上腺皮質激素等4～6 d。術后24～48 h取出鼻腔內填塞紗布,局部予薄荷石蠟油、氯麻滴鼻液等滴鼻,術后5～6 d 1%麻黃素棉片收縮鼻腔、前鼻鏡下適當清理鼻腔一次即出院。出院后每隔15～20 d門診隨訪,在鼻內鏡下換藥,清理鼻道及鼻竇術腔的干痂、囊泡、肉芽及擴大縮窄的竇口等,根據鼻腔情況決定門診換藥的次數,直致術腔完全上皮化。

1.4 療效評定 全部病例術后隨訪6個月以上,按中華醫學會耳鼻咽喉科分會鼻內鏡手術療效評定標準(1997年,海口)進行。

2 結 果

本組 573例中,治愈 435例(75.9%),好轉 118例(20.8%),無效20例(3.3%),總有效率96.7%。手術并發癥:眶周輕微瘀血2例,未予特殊處理,3～4 d后自行消退;鼻腔少量出血10例,發生在術后5～12 d,為術區脫痂皮所致(中鼻甲殘端5例,下鼻甲后端3例,篩竇邊緣2例),鼻內鏡下用微波燒灼后血止;鼻腔大出血致失血性休克1例,為一合并糖尿病的患者,在術后5 d蝶腭動脈分支出血,予輸血、抗休克及鼻內鏡下微波止血等治療后好轉;鼻腔粘連7例,其中中鼻甲與鼻中隔粘連2例,下鼻甲與鼻中隔粘連5例,局部麻醉下松解粘連,予明膠海綿分隔創面,5～8 d后治愈。

3 討 論

慢性鼻竇炎鼻息肉的病因不清,是多種因素共同作用的結果,其中感染和變態反應是最重要的因素。變態反應使鼻黏膜腫脹致鼻竇竇口狹窄、竇腔分泌物引流障礙而誘發炎癥;而鼻竇內的膿性分泌物的長期刺激使鼻腔鼻竇黏膜發生血栓性靜脈炎及淋巴回流障礙,使黏膜發生水腫而逐漸形成息肉。竇口鼻道復合體在鼻竇炎的發生發展中扮演了重要角色,而鼻腔鼻竇的解剖變異,使鼻竇慢性感染的概率大大增加[4]。

在伴有解剖變異的慢性鼻竇炎中,患者的癥狀常常是多因素共同作用的結果。有研究表明[4-5],慢性鼻竇炎合并鼻腔解剖變異的發生率可高達80%。本組573例病例,合并鼻中隔偏曲317例(55.3%),合并下鼻甲肥大 263例(45.9%),合并反向中鼻甲83例(14.5%),合并鉤突增生131例(22.9%)、合并泡狀中鼻甲129例(22.5%)。臨床上部分慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者行鼻內鏡手術治療后,癥狀改善不明顯,而再次行鼻中隔矯正、中下鼻甲成形等手術以后,癥狀大為改觀,推測其原因可能是初次手術時忽略了對鼻腔解剖變異的處理。此外,鼻腔的解剖變異既影響手術操作,也降低了手術的安全性和增加了術后換藥的難度,容易造成鼻黏膜的反復損傷,增加術后術腔和竇口粘連或閉鎖的發生率。

慢性鼻竇炎鼻息肉手術過程中,在清除鼻竇病變的同時,可充分發揮鼻內鏡照明好、暴露佳、處理鼻腔復合病變強的優點,對鼻腔存在的解剖變異進行同期處理,有效恢復鼻腔鼻竇的通氣引流功能,不但可明顯提高鼻內鏡手術的遠期療效,還可讓患者免受再次手術之苦。

鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉,目的就是重新恢復鼻腔鼻竇的通氣引流功能。作者體會:(1)開放狹窄或閉鎖的上頜竇口時,要注意保護自然口前下方的正常黏膜,以減少術后竇口瘢痕的形成,以免影響上頜竇的通氣引流;(2)對于額隱窩區的病變,盡量在30°鏡下仔細清理,擴大額竇自然開口,同時應謹慎操作以免對眶紙板、篩前動脈、鼻淚管等重要結構的損傷;(3)準確評估上頜竇、篩竇內黏膜功能,有利于縮短患者鼻竇功能恢復的時間。對竇腔黏膜息肉樣變、黏膜明顯增厚如皮革等不可逆病變,予以切除黏膜,而對正常黏膜、水腫黏膜、輕度增厚的黏膜等可逆病變,黏膜應予以保留;(4)對前后組篩竇廣泛、嚴重的病變,輪廓化篩竇不但有利于引流,還可能縮短術后竇腔上皮化的時間;(5)對蝶竇病變的處理主要以開放自然口和前壁為主,對于竇壁(特別是外側壁和后壁)不可逆病變黏膜,不可強求切除,以免損傷視神經管、頸內動脈等引起嚴重并發癥。

鼻內鏡手術后的處理及門診隨訪是影響手術效果的重要因素[6]。鼻腔沖洗一直被認為是一種重要的輔助治療措施,許多學者主張取出鼻腔填塞物后每天即行鼻腔沖洗和清理術腔痂皮。但Liang等[7]的研究表明,對病變較重的慢性鼻竇炎患者,術后的鼻腔沖洗與否與患者的預后無關。作者認為過于頻繁的鼻腔沖洗和術腔清理有反復損傷新生黏膜上皮、引起鼻腔出血甚至大出血之虞,且黏膜上皮的損傷也是術后息肉形成的重要因素之一。因此,在術后 24～48 h取出鼻腔填塞物,常規用抗生素和類固醇類藥物治療,鼻腔每天堅持滴藥,術后5～6 d用1%麻黃素棉片收縮鼻腔、前鼻鏡下適當清理鼻腔內血痂或滲出物一次,注意不損傷黏膜上皮;出院后每隔15～20 d在門診行鼻內鏡下換藥,仔細清理中鼻道、篩竇、上頜竇腔的分泌物、血痂和纖維素偽膜等。本組病例經過3.7次左右的鼻內鏡下門診換藥,大部分患者的術腔即達到較理想的上皮化狀態,而鼻腔鼻竇粘連的發生率也并沒有增加,這樣既有效減少了鼻內鏡術后的換藥次數,又減輕了患者的身心痛苦和經濟負擔以及醫生的工作量。而少部分患者術后未能遵醫囑堅持規范的隨訪,是本組病例中療效不佳的主要原因。年齡較小的患兒,局部麻醉下換藥不合作、家長對全身麻醉又心存恐懼,因此,影響了術后對術腔的清理;少部分成人痛覺特別敏感,換藥時使醫生難以從容處理術腔,經過1～2次的換藥后因為恐懼心理而放棄門診隨訪,從而影響了手術效果。

[1]Tan BK,Lane AP.Endoscopic sinus surgery in the management of nasal obstruction[J].Otolaryngol Clin North Am,2009,42(2):227.

[2]Macdonald KI,McNally JD,Massoud E.Quality of life and impact of surgery on patients with chronic rhinosinusitis[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2009,38(2):286.

[3]中華醫學會耳鼻咽喉科分會,中華耳鼻咽喉雜志.慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年,?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

[4]Buljcik-Cupic M M,Savovic SN,Jovicevic JS.Influence of anatomic variations of the structures of the middle nasal meatus on sinonasal diseases[J].Med Pregl,2008,61(3-4):135.

[5]Dursun E,Korkmaz H,Eryilmaz A,et al.Clinical predictors of long-term success after endoscopic sinus surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(5):526.

[6]方紅雁,高明華,李勁松,等.影響鼻竇內窺鏡手術療效的多因素回歸分析[J].重慶醫學,2008,37(20):2272.

[7]Liang KL,Su MC,Tseng HC,et al.Impact of pulsatile nasal irrigation on the prognosis of functional endoscopic sinus surgery[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2008,37(2):148.