機組保護試驗導致鍋爐滅火事故調查分析

孫有為

（天業熱電有限責任公司，新疆 石河子 832000）

機組保護試驗導致鍋爐滅火事故調查分析

孫有為

（天業熱電有限責任公司，新疆 石河子 832000）

1 事故概述

某熱電公司1～4號發電機組于2005年年底投入生產運行。2009年某日，運行車間根據生產調度要求，調整運行方式為：1，2，3爐母管制運行，1，3，4號機并列運行。值長于當晚21:00接部門分管鍋爐副主任通知做機、爐連鎖保護試驗。次日00:30，熱控人員開始做機跳電、電跳機保護連鎖試驗。電氣運行班長將2號發電機出口0602斷路器手車搖至合閘位后，主控室照明突然變暗，2號發電機后備保護動作，主變高壓側后備保護啟動，2號發電機出口0602斷路器跳閘，2號爐滅火，2號爐電除塵低壓動力盤跳閘。經運行調整，2號爐于01:00恢復正常運行。

2 原因分析

經安監部門調查分析，最終確認導致本次事故的原因為：電氣運行值班班長沒有嚴格執行安全運行操作規程，未按保護試驗要求將2號發電機0602出口斷路器手車推至試驗位，操作前也未認真檢查斷路器實際所處位置；在無人監護的情況下，直接將處于工作位的斷路器推至合閘位，致使2號發電機變電動機運行，造成系統電壓低，廠用400VⅡ段2號爐給粉組電源失電，導致2號爐MFT保護動作滅火。

3 暴露的問題

在本次事故的調查過程中發現，發生事故絕非偶然。最明顯的是：運行車間在運行管理上存有嚴重疏漏，運行管理經驗明顯不足。值長在熱控試驗人員未出具相關工作票的情況下，就允許熱控人員做機跳電、電跳機保護連鎖試驗；并在主控室只有班長一人值守的情況下，依然下令給班長，執行2號發電機0602出口斷路器操作，沒有履行作為一名生產指揮者應承擔的責任，嚴重違章指揮。

電氣運行班長未按照工作規程要求來拒絕執行值長下達的生產指令，也未填寫相應的電氣倒閘操作票，單獨一人執行操作。在操作過程中未仔細核對設備名稱編號和斷路器實際所處位置，安全責任意識不強。電力行業內最基本的“兩票三制”管理制度，在該部門沒有得到有效貫徹落實，形同虛設。

熱控人員反習慣性違章意識不強，“兩票”管理存在嚴重漏洞。在沒有得到有關技術部門、安監部及上級有關領導批準的情況下，自認為機爐連鎖保護試驗不需要開具工作票就可以保證運行安全，并錯誤地認為保護試驗記錄單就是工作票，且長期如此使用。存在一票兩用、搭票工作的情況，致使該部門長期處于無票工作狀態。

在本次事故調查中還發現有安全檢查、教育培訓不到位情況，且2個部門的專職安全員沒能履行崗位職責。在事故調查過程中，專職安全員極力阻撓，并將導致發生事故的一項試驗在保護試驗記錄單內修改為保護試驗合格。其實在本次試驗中，由于發生了2號爐滅火事故，該項試驗根本沒有進行。

4 防范措施

(1) 加強部門內部運行管理，提高員工安全生產意識，落實“一崗雙責”制度，嚴格執行安全生產責任制。

(2) 嚴格執行“兩票三制”管理制度以及電氣防止誤操作管理規定，及時補充和完善相關保護試驗管理制度。

(3) 提高員工的反習慣性違章意識，認真履行安全職責，加大部門內部安全教育培訓力度，杜絕習慣性違章。

(4) 認真執行《電力安全工作規程》，加強各專業和班組、部門與部門、生產指揮系統之間的有效溝通和協調。

2009-04-16)