雙胎妊娠一胎正常一胎腸道閉鎖1例

秦婷婷

(重慶市婦幼保健院B超室 400013)

1 病例報道

患者，26歲，已婚。LMP:2004.9.8。停經后有早孕反應，孕期無腹痛及陰道流血，無病毒感染及射線接觸史，無全身皮膚瘙癢，家族史無特殊。孕20周感胎動至今，孕30周出現雙下肢水腫。定期產前檢查。孕34周彩超示:(1)雙胎均頭位;(2)羊水過多，指數為 29.3 cm，最大羊水池深度為9.3 cm;(3)右側胎兒腹腔內見不規則腸型樣液性暗區和擴張的胃型，呈典型的雙泡征;(4)右側胎兒臍帶繞頸。初步考慮為:(1)雙胎均頭位;(2)右側胎兒十二指腸閉鎖;(3)羊水過多;(4)右側胎兒臍帶繞頸。1周后因無明確誘因出現陰道不自主排液，不伴腹痛及陰道流血，立即入院并行彩超檢查。超聲示:(1)雙胎均頭位;(2)羊水過多，指數為35.3 cm，最大羊水池深度為10.5 cm;(3)右側胎兒腹腔內可見典型的雙泡征;(4)右側胎兒臍帶繞頸。仍考慮為:(1)雙胎均頭位;(2)右側胎兒十二指腸閉鎖;(3)羊水過多;(4)右側胎兒臍帶繞頸。入院診斷為:(1)妊娠35+6周，孕1產0，LO/RO;(2)胎膜早破;(3)羊水過多;(4)胎兒窘迫;(5)胎兒畸形。立即行急診剖宮產術。術中見:子宮足月孕大，見兩個羊膜囊，左側羊膜囊羊水清亮，右側羊膜囊羊水Ⅱ度混濁，羊水總量大于3000 mL。分別以LOP及 ROT位手娩兩活女嬰順利。兩嬰共用胎盤一個，自然娩出。術后診斷:(1)妊娠36周 L1P2，胎兒甲LOP胎兒乙 ROT剖宮產;(2)胎膜早破;(3)羊水過多;(4)臍帶纏繞。胎兒乙12 h內排便。胎兒甲12 h內未排便。超聲仍見擴張的腸型，其內見光點飄動。腹部平片示:腸道內見充氣少的液平面，提示梗阻。遂全麻下行剖腹探查術。術中見:距treitz韌帶8 cm處空腸上段腸閉鎖，以上段腸擴張，直徑3 cm，呈多發性閉鎖(共6處)。距回盲部30～50 cm以上回腸末段內胎糞黏稠。各段閉鎖間腸管連續，無裂隙。至閉鎖遠端注入生理鹽水后空腸遠端及回腸通暢。術后診斷:腸道閉鎖。術后胎兒甲恢復情況良好。

2 討 論

雙胎妊娠一胎正常一胎腸道閉鎖少見。腸道閉鎖以十二指腸的發生率最高，回腸次之，空腸最少，結腸罕見。這與其胎兒的組織發生有關，一般認為閉鎖在十二指腸主要是由于腸管腔重建失敗所形成，空泡化受阻或空泡化不完全，導致腸腔狹窄或閉鎖。閉鎖不止一處，而是多處。十二指腸狹窄或閉鎖也可由環狀胰或者腸旋轉不良所造成。而空腸、回腸以及結腸的狹窄或閉鎖，認為不是重管狀化失敗，而是由于外因引起，為繼發性的。如腸扭轉或臍環(胎盤邊緣)收縮太快，壓迫該段小腸的血管影響腸的血液供應，從而使腸壞死或萎縮，形成狹窄或閉鎖。也有人認為胎兒時期腹腔感染引起腹膜炎癥，也可造成腸狹窄或閉鎖[1]。

十二指腸狹窄或閉鎖在超聲上的表現有[1]:(1)胃及十二指腸近端擴張，胎兒上腹橫切時可見典型的“雙泡征”(中孕晚期或晚孕早期才會出現典型征象);(2)十二指腸閉鎖合并食管閉鎖(不伴有氣管食管瘺)時，幽門部亦顯著擴張，形成“C”字形;(3)由于胎兒在宮內嘔吐，胃內容物可通過食管反吐到羊水中，從而使胃暫時表現為正常大小;(4)羊水過多。

空腸、回腸狹窄或閉鎖在超聲檢查時如果產前超聲發現胎兒中腹部多個無回聲的腸管切面持續存在，應懷疑有小腸閉鎖的可能。但是閉鎖的部位、類型與導致閉鎖的原因產前不能顯示與確定。一般顯示擴張的腸管越多且擴張嚴重，閉塞的部位越低。小腸閉鎖一般在孕晚期才能檢出，此時期超聲檢出小腸閉鎖的敏感性為100%，陽性預告值約為72.7%。通常會出現:(1)小腸內徑大于7 mm;(2)擴張的腸管位于胎兒中腹部，呈多個無回聲區;(3)多次超聲檢查，小腸直徑進行性增大;(4)實時超聲檢查腸蠕動明顯增強，可清楚顯示腸蠕動與逆蠕動;(5)有胎兒腹水;(6)羊水過多。

高位的空腸、回腸狹窄或閉鎖和十二指腸閉鎖區別困難，但注意應連續多次觀察，而且同時要測量胃的橫徑，觀察胃與擴張腸管的聯系，測量擴張腸管的距離。

雙胎及多胎妊娠時胎兒的先天性畸形的發生率明顯高于單胎妊娠，而且單卵雙胎者胎兒的畸形發生率更高。所以，應該在妊娠早期確定雙胎的種類，孕中期仔細檢查清楚胎兒發育情況及畸形情況。

[1]張匯泉.人體畸形學[M].北京:人民衛生出版社，1986:114.

[2]李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學[M].北京:人民軍醫出版社，2004:303.