負壓封閉引流裝置配合復雜斷肢再植的術后護理

蘇 紅，張立山

(北京積水潭醫院手外科 100035)

肢體離斷傷是骨科以及手外科最嚴重的創傷之一。以往對肢體離斷傷患者的再植常常采用短縮肢體以利于血管吻合和創面閉合，造成術后患肢的明顯縮短;即便如此，仍有相當多的患者不能Ⅰ期閉合創面，需要術后反復換藥，但反復換藥會增加傷口感染的概率，并且反復刺激吻合后的血管，容易導致血管痙攣、血栓形成，造成再植失敗。本院對肢體離斷的患者采取保留最大長度再植，負壓封閉引流(VSD)裝置臨時覆蓋創面，而后Ⅱ期皮瓣移植或植皮最終關閉創面，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，其中男9例，女3例，年齡19～45歲，平均29歲。受傷類型:車輪碾壓傷5例，電鋸傷 3例，機器絞軋3例，纜繩絞傷1例;其中下肢 6例，上肢6例;12例均為完全離斷或僅有少量挫滅組織相連。

1.2 治療 本組12例患者均予急診接受離斷肢體再植術。對患肢行徹底清創后，根據患肢軟組織保留的情況，盡量保留肢體長度，對血管缺損較多的肢體采用血管移植重建血運。再植后遺留的軟組織創面均以VSD覆蓋，根據創面大小和形態修剪泡沫材料以保證材料與創面充分接觸;貼膜前清洗創面周圍皮膚，去除污物，確保薄膜與皮膚粘貼緊密，覆蓋前保證吻合的血管被軟組織包裹，避免直接接觸血管和神經，VSD裝置可將小壞死組織和腐臭氣體排出體外，而外界的空氣細菌等則不能進入創面。

2 結 果

本組12例再植肢體均順利成活，5～8 d后拆除VSD裝置，其中對10例肢體的創面隨即以游離皮瓣移植(6例)或中厚皮片植皮(4例)覆蓋。余2例創面懷疑有感染，行擴創后再次以VSD裝置覆蓋，于二次手術后7 d拆除VSD裝置，創面無感染跡象，以游離皮瓣移植覆蓋創面。10例患者經過2次手術，2例患者經過3次手術，歷時2～4周的治療后，此12例患者均順利出院，患肢得以保全。

3 護 理

3.1 斷肢的護理

3.1.1 注意全身情況及時補充血容量 患者經過創傷及長時間的再植手術后失血較多，低血壓低血容量使吻合的血管堵塞，貧血容易使再植肢體缺氧，兩者直接影響肢體成活，所以，術后對貧血的患者抓緊補充血液，矯正貧血并密切觀察有無毒血癥的發生以及急性腎功能的癥狀。

3.1.2 局部的護理 患肢下墊軟枕，抬高患肢20°～30°，略高于心臟水平，利于靜脈回流，防止和減少肢體腫脹;也應防止患者長時間側臥使患肢受壓造成靜脈回流受阻，給予患肢制動;再植術后2周更換被服或敷料時，要避免大的體位變動。患肢保暖用60～100 W照明燈照射患肢，燈距可根據季節氣候變化來調節，一般燈距為 30～50 cm，24 h持續照射，約 2周左右，晚間注意遮光，避免照明燈太亮影響患者睡眠。室溫保持攝氏25℃，濕度 60%為宜。一般平臥7～14 d。

3.1.3 患肢觀察 術后重點觀察再植斷肢的色澤、張力、皮溫、毛細血管充盈情況，以及傷口滲出及引流情況，如發現血液循環障礙要及時解決。正常情況下，患肢末梢紅潤、COP反應靈敏、指腹飽滿、按壓有彈性;術后24 h內患指溫度高于健側，之后與健側相同或低1～2℃，在測患肢局部皮溫的同時也要測健側肢體的相應部位做對比，可以更好地觀察了解患肢血液循環，在測皮溫時關閉烤燈，使患者與健肢在同樣環境條件，以免造成誤差。在觀察過程中發現溫度下降與健側皮溫距離逐漸增大，而皮溫與室溫接近，皮膚顏色發紫或灰白，表明血液循環障礙，應及時報告醫生處理。

3.1.4 術后常規用藥和有效鎮痛 術后給予抗生素靜點抗感染治療，并微量泵持續罌粟堿，靜點低分子右旋糖苷等擴張血管藥物，防止血栓形成;麻醉作用消失后，患者開始感到傷口疼痛，術后24 h內最劇烈。疼痛除造成患者痛苦外，還會引起血管痙攣，從而影響再植肢體的血運及身體各器官的生理功能，因此，應給患者有效止痛，減輕患者的痛苦，保證患者充分休息和睡眠。

3.2 VSD裝置的護理 術后患者回病房后，立即將引流管連接引流瓶，引流瓶出口接通病房中心負壓，負壓大小根據創面的大小調整壓力，以封閉泡沫塌陷為宜，一般為0.2～0.6 Mpa。引流瓶放置低于創面20～30 cm，適當固定引流管，防止折疊、受壓;如因血凝塊、壞死組織堵塞造成引流不暢時，可以適當增加負壓，或用生理鹽水沖洗抽吸管道，要嚴格無菌操作。引流管長度大于90 cm為宜，引流管內有液體流動，多為淡紅色血性液體，如引流液為大量鮮血，則證明創面清創不徹底或有血管破裂，應立即通知醫生采取必要措施。仔細觀察負壓封閉引流裝置是否保持持續有效的狀態，若薄膜下有液體積聚，提示封閉不嚴，應重新封閉。定時檢查引流裝置是否處于負壓狀態，當創面大負壓不夠時，及時采取輪替夾閉技術;VSD裝置是一封閉系統，如果清創不徹底，很容易造成一種厭氧環境，患者高熱、腫脹明顯，應立即通知醫生打開封閉創面進行檢查。VSD封閉困難(如肢體骨折采用外固定架固定)時，可以適當增加負壓吸引的壓力。

3.3 營養支持 VSD裝置的引流液中含有大量的營養物質，因此要對此類患者給予必要的飲食指導，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素食物，以補充營養的流失，利于創面組織的修復和再生，必要時可根據實驗室檢驗的結果，給予必要的靜脈營養物質補充。

4 討 論

對于伴有大量皮膚軟組織缺損的復雜肢體離斷傷，以往沒有好的處理方法，大多采用直接截肢以閉合創面、保全生命。許多施行斷肢再植的患者，也因術后創面不能有效覆蓋，發生難以控制的感染而不得不再次行截肢手術。隨著現代顯微外科技術的不斷成熟和新型護創材料的應用，對此類復雜肢體離斷傷有了新的治療途徑。

對于斷肢患者的護理，首先要注意患者全身狀況，如循環狀況、肝腎功能等以及精神心理狀態的變化。這不僅關系到患肢再植成功與否，更重要的是關系到患者的生命危險，要注意加強對患肢局部的護理，重點觀察再植斷肢的色澤、張力、皮溫、毛細血管充盈情況以及傷口滲出及引流情況[1]。其次，加強對VSD護理，觀察負壓封閉引流裝置，保持有效的負壓狀態，負壓有效的標志泡沫敷料迅速癟陷，顯示出引流管的管型，薄膜下無液體積聚;保持各引流通路連接密閉通暢，記錄引流液的顏色、性質和量;觀察創面肉芽組織生長情況及創緣周圍皮膚的顏色、溫度;由于生物膜的透氣及透濕性能有限，容易發生厭氧菌感染，故要定時對引流液進行細菌培養[2]。

以往對于不能Ⅰ期閉合的創面多采用反復換藥、擴創，以期創面長出新鮮肉芽后Ⅱ期關閉創面。但是對于再植術后的患者，采用反復換藥及擴創，反復刺激創面，不但增加了患者的痛苦，更增加了局部吻合血管發生痙攣和栓塞的危險性。負壓封閉引流裝置作為一種非常有效的外科引流技術，代替了傳統的反復換藥和擴創，使患者免受上述之苦;引流裝置在持續負壓引流作用下可以有效地吸凈創面的壞死組織和滲液，改善局部微循環，刺激肉芽組織生長;醫用泡沫柔軟無刺激性，抗張力強，有良好的可塑性，能有效覆蓋和保護創面，達到全創面的引流;生物薄膜封閉，使創面與外界隔離，大大減少污染的機會，有效地避免了交叉感染[3]。負壓封閉引流裝置的使用，減少了手術的次數，縮短了治療周期，增加了治療的成功率，同時大大減少了臨床治療和護理的工作量[4]。以上這些優點要在醫護人員的細致周密的操作、觀察和記錄的前提下才能發揮出來，因此護理工作也起著至關重要的作用。

[1]尹芝華，高征，吳雪暉，等.皮瓣及斷肢(指)再植手術后護理觀察記錄探討[J].重慶醫學，2006，35(22):2104.

[2]代慶春，張敏，姚遠章，等.真空封閉引流在創傷修復中應用的現狀和發展[J].創傷外科雜志，2007，9(1):371.

[3]朱家源，薛春利，朱斌，等.封閉式負壓引流促進創面愈合的機制[J].中華普通外科學文獻(電子版)，2008，2(1):65.

[4]裘華德，王彥峰.負壓封閉引流技術介紹[J].中國實用外科雜志，1998，18(4):233.