偏定向人工黏膜乳頭瓣在4例膽腸R-Y吻合術后再手術的應用

許華剛

(四川省宜賓縣人民醫院外科 644600)

膽管空腸吻合 Roux-en-Y(choledochojejunostomy，CJ)是治療膽道疾病的一種方式，但因其反流等并發癥使臨床醫生處理十分棘手。現就2006～2008年作者援外期間治療4例膽腸R-Y吻合術后因反流再次手術時采用偏定向人工黏膜乳頭瓣防反流，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者4例，其中男2例，女2例，術后16～48個月，年齡16～43歲。首次行膽腸R-Y吻合原因:2例為先天性膽總管囊腫，1例為膽總管下端良性狹窄，1例為膽總管多發結石。術后最早1個月后始出現右上腹部疼痛、發熱、惡心、嘔吐、偶伴輕度黃染、右上腹壓痛等癥狀，影響生活、工作明顯。1～3個月發病1次。發病入院B超僅示膽總管毛糙，無增粗表現。無癥狀時膽道造影無膽總管狹窄和吻合口狹窄。

1.2 手術方法 本組4例均為擇期手術，術中見原膽腸R-Y吻合空腸膽支長約50 cm，胃支 20 cm，膽支經結腸后膽總管空腸端側吻合，空腸吻合胃支膽支端側吻合，吻合口均通暢。手術方法，先自吻合口始將空腸膽支胃支對系膜緣漿肌層間斷縫合5 cm，再于吻合口以上10 cm始將膽支空腸剝離漿肌層，對系膜緣5 cm，系膜緣4 cm，人工將黏膜套向遠端，端端對合縫合漿肌層切緣，偏定向人工黏膜乳頭瓣完成。

2 結 果

本組術后恢復平穩，未發生嚴重相關并發癥，4例傷口Ⅰ期愈合。術后隨訪10～22個月，僅1例發生一次輕度膽道感染癥狀，經禁食、抗炎等治療好轉，其余未再出現膽道感染的癥狀。完全能勝任正常的學習、生活、工作。3例再次行膽道造影吻合口和膽支空腸無狹窄、梗阻。

3 討 論

1893年瑞士外科醫師Cesar Roux首創利用順蠕動的Y形空腸袢可與多種消化器官吻合引流。用于膽道則稱膽管空腸R-Y吻合(Roux-en-Y CJ)。臨床常因膽管狹窄膽道引流，腫瘤切除肝外膽道重建，膽管明顯擴張或囊腫形成的膽汁內引流，不能切除的膽管下端腫瘤的膽汁內引流行膽管空腸R-Y吻合[1]。有作者在外科治療肝內膽管結石中，認為膽腸RY吻合術較為符合生理，占其組內引流術式的97.1%[2]。對于肝內膽管結石，尤其是合并結石的變異膽管相應的肝段切除有時也很有必要，對于膽總管局部的狹窄、變異，也應予以切除，為解決膽總管下段狹窄結石再梗阻，也采用膽腸RY式吻合[3]。因此，膽管空腸R-Y吻合在膽道內引流中是較常用術式。但因也有其缺點和并發癥:廢除了Oddi擴約肌的生理功能;改變了腸道的解剖和生理功能;導致腸道菌群易位而致術后膽管炎發作和肝功能異常;反流性膽管炎;癌變[4]。使臨床醫生處理時有顧慮。為防反流，臨床醫生采用了許多方法:延長膽支輸出腸袢達100 cm，膽支和腸支之間吻合應成Y形，膽支空腸順向套疊，人工抗反流管等應用都不理想[5]，偏定向人工黏膜乳頭瓣借鑒黃志強定向人工乳頭瓣設計[6]，剝離腸管漿肌層，留下完整黏膜順行套疊制成完整的乳頭形黏膜瓣。對系膜緣漿肌層切5 cm，系膜緣漿肌層只切4 cm，少切 1 cm，黏膜套疊后對系膜側瓣比系膜側長0.5 cm，黏膜瓣自然偏向系膜側，而腸管漿肌層緣端端縫合也使腸管偏向對系膜緣，偏向更大，當食物反流到黏膜瓣時，因黏膜瓣偏向，壓力作用于瓣側，黏膜瓣自然關閉，達到防反流目的。本手術操作簡單，只要小心一點，不損傷黏膜，不會污染腹腔，減少感染機會;膽支長度可保留在30 cm左右，達到間置空腸膽腸R-Y吻合的膽支較短的優點，而在操作時又沒有其他風險，特別是再次手術更簡單易行;膽支減少了長度，即可減少膽支腸袢內容物的淤積。有報道膽支空腸袢越長，滯留越嚴重，檢出的細菌種類和數量明顯增多[7]。單向黏膜乳頭瓣端側吻合因血供不足而萎縮失去功能、不去漿肌層套疊制成的單向瓣常因套疊后由于帶漿肌層而水腫增厚失去活瓣功能或僵硬致梗阻[8]，偏定向人工黏膜乳頭瓣是兩端腸管提供黏膜血供，不易缺血而萎縮失去功能，經臨床觀察隨訪，效果滿意，不失為防反流的一種方法。

[1]黃志強.腹部外科手術學[M].長沙:湖南科學技術出版社，2001:864.

[2]馮虎翼，孫科，劉作金，等.外科治療198例肝內膽管結石[J].重慶醫學 ，2009 ，38(10):1222.

[3]化奇.膽總管疾病手術治療體會[J].醫藥論壇雜志，2004，25(14):46.

[4]吳金術.對膽腸大口徑內引流術的再評價[J].肝膽外科雜志，2002，10(1):3.

[5]李福年.再手術學(普通外科卷)[M].北京:人民衛生出版社，2007:788.

[6]黃志強.黃志強膽道外科[M].濟南:山東科學技術出版社，1999:738.

[7]梁力健，李紹強.關于膽腸吻合術一些問題的思考[J].中國實用外科雜志，2004，24(1):41.

[8]陳孝平，陳漢.膽道外科學[M].北京:人民衛生出版社，2005:512.