腹腔鏡手術治療肝膿腫臨床分析

田小林，王海鵬，朱小寶，余雙福，丘繼海

(1.桂林醫學院附屬醫院普外一科，廣西 541001;2.廣西陽朔縣富康醫院外科 541900;3.廣西荔浦縣中醫院外科 546600)

細菌性肝膿腫(以下簡稱肝膿腫)在治療上目前以穿刺引流術為首選，但其有相當高的失敗率和復發率，且特殊部位如尾狀葉、膈頂部及左外葉的膿腫及部分較大的膿腫等不宜選擇穿刺引流術。腹腔鏡手術具有微創、精確、美容、術后恢復快等優點，近年來已得到較為廣泛的開展[1]。2002～2008年作者應用腹腔鏡手術治療肝膿腫35例，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例35例，其中男28例，女7例，平均年齡43.5歲，單發膿腫30例、多發膿腫 5例，膿腫總數43個，肝右葉36個、肝左葉 7個，膿腫最小7 cm、膿腫最大 16 cm。35例臨床表現均有發熱、腹痛、腹脹、白細胞升高，經 B超、CT診斷，所有病例均為細菌性肝膿腫。其中3例經B超穿刺置管引流效果不好。伴發病為急性膽囊炎2例、膽囊結石2例、胰腺炎1例、胃潰瘍出血1例、十二指腸潰瘍出血1例、急性化膿性闌尾炎1例。

1.2 適應證 (1)非手術治療效果不好。(2)膿腫的位置使B超穿刺困難或穿刺效果不好。(3)B超膿腫引流效果不好，引流治療后復發。(4)膿腫破裂并發腹膜炎。(5)膿腫較大(直徑大于5 cm)，或淺表易破。(6)需要盡快治療肝膿腫，避免伴發病的發生和加重。(7)同時合并有需腹腔鏡探查或治療的其他疾病。

1.3 方法 腹腔鏡下直觀病灶比較困難，尤其是位于右后葉及膈面的肝膿腫，故術前行B超、CT定位，體表做好表記，并術前選擇體位，如位于右后葉的肝膿腫取左側斜位，甚至術中行B超檢查以避免遺漏病灶。全部病例采取全麻，使用美國史賽克腹腔鏡成套系統，臍下緣做觀察孔，根據探查的具體情況選擇操作孔。先穿刺0.5 cm后，腹腔鏡穿刺器行膿腔穿刺，吸引器膿腔內吸膿，分別使用雙氧水、生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗。采用一次性輸液器管翦側孔做引流管，經0.5 cm穿刺器置入膿腔和膈下，膿腔直徑10 cm以上置入2條引流管。43個膿腫中行膿腫穿刺23個、切開8個、開窗4個。全部病例均行膿腫吸引、沖洗、膿腔引流和膈下引流。膈下引流24 h以后拔除，若有膽汁引出均在拔除膿腔引流管后2～3 d拔除，以避免繼續發生膽漏;膿腔引流管一般2周以后拔除，且較大膿腔予以沖洗至無壞死組織引出，引流量＜20 mL/24 h方可拔除。

2 結 果

35例全部治愈出院。麻醉過程順利，未出現氣腹引起的嚴重麻醉并發癥，35例手術均成功完成，無中轉開放手術。手術時間:30～125 min，平均68 min。術后住院 7～ 16 d，平均8.5 d，術后并發膽瘺 1例，門診換藥 2個月愈合，臍部感染1例，住院期間治愈。術后均恢復順利，腹痛、腹脹、發熱于術后1～5 d緩解，外周血白細胞4～7 d均降至正常。35例隨訪 12～25個月，平均17個月，均未發現膿腫殘留或復發，無腹腔膿腫、盆腔膿腫及粘連性腸梗阻等并發癥。

3 討 論

肝膿腫是外科常見的感染性疾病，感染部位是重要的器官，往往起病急，病情重，主要表現為腹痛、發熱、全身中毒癥狀，是一種嚴重感染、急性危重、并發癥多、消耗大、危及生命的疾病[2-3]。傳統治療是經皮肝穿刺引流和開腹切開引流。肝膿腫早期可抗炎保守治療，液化后可在B超引導下行經皮穿刺置管引流術，但對膿液較稠、膿腔呈多房等導致引流不通暢和需同時處理膽管結石等原發病灶時宜手術切開引流。對慢性肝膿腫患者如病灶局限時可行肝部分切除術[4]。經皮肝穿刺抽膿適應于5 cm以下的單發膿腫，大于5 cm行穿刺置管引流[5-6]。經皮肝穿刺抽膿經濟、簡單、方便、可以反復多次進行。B超引導下穿刺抽膿及膿腔置管引流大大提高了穿刺的準確率，可以單管引流，也可多管引流，同時可給藥、沖洗，提高了治療效果、避免了手術過大、傷口感染、感染擴散以及開腹手術常見的并發癥[7]。開腹膿腫切開引流更直接、更準確、更有效。開腹膿腫切開引流適應證[2]:(1)多次穿刺效果不佳，穿刺置管引流不暢，全身中毒癥狀明顯或進行性加重;(2)需要解決膽道梗阻的膽源性肝膿腫;(3)膿腫破至胸腔、腹腔及鄰近器官;(4)膿腫特殊或膿腫壁厚;(5)診斷不明，與肝癌難以鑒別;(6)多發膿腫。

腹腔鏡手術具有創傷小、術野可以放大且直觀清晰、手術精確、能探查和處理其他病變，可行多種術式，還可以做組織切取病理檢查以及沖洗吸引，行膿腔和腹腔置管引流以及電凝、超聲止血。腹腔鏡手術治療肝膿腫具備了傳統穿刺和開腹治療優點:(1)定位準確，術前經B超、CT診斷性定位，尤其CT可以全面了解肝膿腫的位置、大小、形態、數量[8]，腹腔鏡術中可以直接觀察到膿腫的部位，再根據膿腫所在部位選擇經腹壁的定位穿刺點，可以清楚地看到穿刺針或穿刺器穿入膿腔的方向、部位、深度。對難以直接觀察到的膿腫，可以根據術前體表定位腹腔鏡觀察下穿刺，或者術中B超引導腹腔鏡觀察下穿刺。對本組的43個膿腫全部穿刺成功。(2)手術精細，在腹腔鏡手術過程中觀察到針頭穿刺肝臟進入膿腔時，會有血液和膿液經穿刺孔溢出，沿肝臟表面流到膈下。這是經皮穿刺術無法預防和處理的問題，腹腔鏡術中可以先電凝再穿刺，也可以邊穿刺邊電凝，還可以穿刺后再電凝來防治出血。使用穿刺吸引器做吸引，就可以避免膿液外滲。對可能出現的液體可以通過吸引清理干凈。還可以用帶進氣側孔穿刺器穿入膿腔，吸凈膿液后，用腹腔鏡觀察膿腔內情況。(3)可以進行多種手術，因為腹腔鏡手術具有能對腹腔進行廣泛探查，多部位、多方向、多進路實施手術，可根據病變的情況選擇最佳的手術方式。本組在35例43個膿腫手術中，實行了膿腫穿刺、膿腫切開、膿腔開窗、膿腫吸引、膿腔沖洗、膿腔置管引流及膈下引流6種術式，充分顯示出腹腔鏡手術治療肝膿腫的優點。(4)可以診斷和治療同時進行。腹腔鏡可達到診斷及治療雙重功效的優點，在腹部疑難疾病的處理上有重要的價值。應用腹腔鏡技術可以獲得病理學的診斷。腹腔鏡在腹部疑難疾病的診斷上具有準確率高的特點。文獻報道其準確率國外為75.8%～83.9%[9-10]，國內為86.4%～100%[11-13]，說明腹腔鏡診斷對腹部疑難疾病診斷有著重要意義。本組有2例做組織切取行術中病理檢查，1例合并化膿性闌尾炎行闌尾切除術，1例合并急性膽囊炎行膽囊切除術。(5)腹腔鏡具有創傷小、對腹腔臟器干擾輕、縮短手術時間、術后恢復快、術后可早期下床活動及早期恢復腸蠕動和飲食的優點[14]。(6)治療選擇應個體化，要充分發揮腹腔鏡手術的優勢，熟練掌握腹腔鏡手術的技能，選擇好適應證，根據患者的病變具體情況，采取相應的手術方式，做到定位清楚，穿刺準確，吸引充分，沖洗干凈，引流有效，就能達到最好的治療效果。(7)避免和減少了開腹手術引起的大創傷、感染擴散、術后腸粘連、傷口感染等并發癥[14]。(8)治療效果優于開腹引流。Wang等[15]報道成功率 83.3%，手術時間、失血量、住院天數及安全性優于開腹引流術。張陽德等[14]報道46例肝膿腫行腹腔鏡切開引流，治愈率97.8%，無手術死亡，無中轉開腹手術。張維健等[2]報道腹腔鏡手術住院時間與開腹手術明顯減少，無中轉開腹，無切口感染、術后復發和手術死亡。本組治療的35例全部治愈，無中轉手術。但腹腔鏡手術治療肝膿腫的費用較高，不宜在基層醫院開展，腹腔鏡手術要做氣管插管，全身麻醉，制造氣腹，較穿刺引流術的風險大，特別是高齡伴有基礎疾病的患者。

總之，腹腔鏡手術治療肝膿腫，手術精確、簡單、微創、效果好，可采用多種術式，是治療肝膿腫的理想方法。

[1]劉國禮.勇敢面對技術革命挑戰，敬業穩促微創外科發展[J].中國微創外科雜志，2006，6(6):401.

[2]張維健，蔣飛照，韓少良，等.腹腔鏡肝膿腫切開引流適應證與療效分析[J].肝膽胰外科雜志，2007，19(6):383.

[3]張振龍.細菌性肝膿腫治療分析[J].醫藥論壇雜志，2007，28(11):28.

[4]吳志勇，邱江鋒.肝囊性占位病變的診治要點[J].中國實用外科雜志，2003，23(11):647.

[5]范學剛，王建強，范學智.細菌性肝膿腫23例診治分析[J].中外醫療，2008，35(12):43.

[6]Tan YM ，Chung AY ，Chow PK，et al.An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscess larger than 5 cm[J].Ann Surg ，2005，241(3):485.

[7]王麗萍，井慶紅.超聲引導介入治療肝膿腫的臨床應用[J].中國醫學影像技術，2008，24(S1):195.

[8]俞騰先.肝膿腫的 CT診斷[J].重慶醫學，2009，38(8):975.

[9]Salky BA，Edye M B.The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndrome[J].Surg Endose，1998 ，12(7):911.

[10]Lavonius M，Gullichsen R.Laparoscopy for chronic abdominal pain[J].Surg Laparosc Endosc，1999 ，9(1):42.

[11]張抒，肖渝清.腹腔鏡診斷腹部疑難疾病臨床探討[J].實用醫院臨床雜志，2008，7(5):56.

[12]裘華森，張成武.腹腔鏡在慢性腹痛診治中的應用[J].浙江醫學，2003，25(1):5.

[13]李春平，吳志棉.不明原因腹水腹腔鏡探查活檢臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志 ，2001 ，6(2):90.

[14]張陽德，李堅，李年豐.腹腔鏡手術治療肝膿腫(附46例報告)[J].中國內鏡雜志，2004，10(7):10.

[15]Wang W，Lee WJ，Wei PL，et al.Laparoscoopic drainage of Pyogenic liver abscesses[J].Surg Today ，2004 ，34(4):323.