椎管減壓椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折96例

彭吾訓，王春慶，劉 鋼，李 青，鄧 進

(貴陽醫學院附屬醫院急診創傷外科，貴陽 550004)

胸腰椎骨折治療目的是最大限度地恢復脊椎正常形態和脊柱穩定，使椎管得到有效減壓，解除骨折塊對脊髓或馬尾神經的壓迫，保護并促進神經功能恢復[1]，本院自2005年1月至2009年2月使用后路GSS-Ⅱ(通用型脊柱內固定系統，general spine system，GSS)內固定系統治療胸腰椎爆裂骨折96例，取得較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例，男71例，女25例;年齡17歲～78歲，平均(31.43±3.22)歲;受傷原因:車禍傷 73例、高處墜落傷13例、塌方擠壓傷和重物砸傷9例、跌傷1例;損傷節段:T92例、T102例、T115例、T1225例、L139例、L215 例、L35例、L41例、L1合并 L42例;骨折分類按 Denis分類:A型 26例、B型41例、C型 16例、D型7例、E型6例。神經功能按Frankel分級:A 級28例、B級20例、C級 21例、D 級12例、15例無神經損傷。常規X線、CT三維重建及MRI檢查，所有患者累及前中柱，22例累及前中后柱，均為不穩定骨折。15例無神經癥狀者，均為L2及L2以上骨折，而且CT顯示骨折塊突入椎管占橫斷面1/2以上。55例有附件骨折，32例為多發傷。術前脊柱后凸角 10°～ 39°，平均(27.43±6.67)°，椎體前緣高度12%～49%，平均(30.55±6.20)%。受傷至手術時間24 h至16 d，平均(5.22±1.24)d。

1.2 治療方法 全麻，俯臥位，以傷椎為中心，取背部正中切口，依次顯露傷椎及上下相鄰1～2個椎體的棘突、椎板、小關節突及橫突，根據后脊柱損傷情況、第12肋骨、胸腰椎解剖特征等確定傷椎，定位椎弓根螺釘入點時根據傷椎椎體節段不同分別或聯合應用十字定位法、人字嵴定位法和乳突定位法等，根據術前X線正側位確定椎弓根螺釘進釘方向和深度，分別于傷椎上下位1～2個椎體(有5例患者骨折累及鄰近椎體，予6枚螺釘固定 3對椎弓根。有 2例患者 L1合并L4骨折，按單節段骨折的治療方法分別予以處理)，椎弓根螺釘入點處咬開少許皮質骨，用銳性手錐(開口器)開口至 1 cm深，平頭鉆擰入至4.0 cm深，探子探及各壁為骨質，插入克氏針，C形臂X線透視正側位，克氏針位置、深度、角度無誤后，經椎弓根擰入螺釘。椎弓根螺釘數、長度、直徑、是否用萬向螺釘(有5例患者用6枚螺釘固定，中間2枚用萬向螺釘;5例 L3和3例 L4骨折患者中，固定L4和 L5的椎弓根螺釘用萬向螺釘)取決于脊柱損傷節段、累及椎體數、椎弓根是否完整等。有12例關節突絞鎖，予牽引撬撥復位。使用自動拉鉤，咬除病椎棘突、椎板、黃韌帶，開窗約為2.0 cm×3.0 cm大小，用神經拉鉤和神經探子保護脊髓和神經根，將椎管內碎骨取除，向前打壓或撐開時依靠后縱韌帶張力使其復位。有8例硬脊膜破裂，予修補。上兩側連接棒，將傷椎前部撐開，矯正后凸畸形，用細導尿管檢查椎管是否通暢、硬脊膜張力是否適中。將上、下關節突及橫突咬粗糙，上橫連接，再次C形臂X線透視正側位，復位固定滿意后，沖洗、引流，用切取下來的小骨塊行椎間關節和橫突間植骨，關閉傷口。引流管術后48～72 h拔除。根據傷情、年齡、手術固定情況、骨質情況等，術后臥床 4～8周，使用腰圍逐步下床活動。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件包分析處理所有數據，結果以表示，采用組間χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組96例，得到隨訪78例(其中49例為電話隨訪)，隨訪2～50個月，平均(16.96±6.88)個月。其中 38例脊髓不全損傷患者Frankel分級分別提高1～2級，平均(1.08±0.35)級。在隨訪患者中，A級18例有2例恢復到B級，其余部分患者感覺平面下降，運動功能無明顯改善;B級16例中12例恢復到C級，2例恢復到D級;C級18例中9例恢復到D級，3例恢復到E級;D級13例中10例恢復到E級，13例無神經損傷者術后無遲發神經損傷。術后遺留有輕度腰背痛6例，2例螺釘松動，無內固定斷裂、無感染病例。隨訪病例均行X片檢查，后凸角由術前 10°～ 39°，平均(27.43±6.67)°，矯正到術后 0°～11°，平均(4.40±0.82)°，無側凸畸形，椎體前緣高度由術前12%～49%[平均(30.55±6.20)%]，恢復至術后78%～100%[平均(94.12±9.45)%]。術中出血 400～ 1550 mL，平均(613.12±58.60)mL，均使用血液回收機回收血液。

3 討 論

胸腰椎骨折以往多行非手術治療，合并脊髓損傷者單純行后路減壓，但前者脊柱畸形及椎管狹窄得不到糾正，后者雖能緩解脊髓受壓，但脊柱三維空間的正確復位不能恢復[2]。前路手術雖能減壓和固定，但創傷大、出血多、操作困難、減壓不徹底、有其局限性。后路椎弓根螺釘內固定既能有效減壓，又能恢復椎體的高度及生理弧度，使移位的骨塊回復原位，而且操作相對較前路容易，危險性小、出血較少、減壓徹底[3]。該研究采用后路椎管減壓關節突、橫突間關節和橫突間植骨椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折，術中對所有關節突絞鎖進行復位，椎管狹窄得到不同程度減輕，在得到隨訪的78例患者中，有神經癥狀者術后多數有一定程度恢復(38/65)，無神經損傷者術后無遲發神經損傷。表明后路椎管減壓關節突、橫突間關節和橫突間植骨椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折能夠有效減壓、復位、固定和椎間融合，操作簡單，固定可靠，重建的脊柱穩定性好，為神經功能恢復創造了條件，防止遲發性損傷。

椎弓根是脊柱中最堅強的部位，椎弓根螺釘經椎弓根至椎體固定胸腰椎骨折固定可靠，可早期下床活動[4]。但椎弓根螺釘進釘點準確、方向正確與深度合適是胸腰段骨折復位、固定的基礎。作者的體會是:(1)熟悉胸腰椎置釘部位的局部解剖，了解不同椎體的進釘點。(2)在C型臂透視下進行，這樣可以確定骨折椎體，也可以觀察螺釘的位置、方向、深度、骨折復位情況等。(3)手術前應結合尸體標本研究患者影像學資料，做到手術時心中有數。(4)胸椎椎弓根定位困難時，可咬去部分關節突關節，露出椎弓根松質骨，用小刮匙刮出釘道。

徹底減壓是神經功能恢復的前提[5-6]。本組病例均有不同程度椎管狹窄，咬除病椎棘突、椎板、黃韌帶，將椎管內碎骨取除、向前打壓，或撐開時依靠后縱韌帶使其復位。術中用細導尿管檢查椎管通暢、硬脊膜張力適中，均達到有效減壓的目的。有神經癥狀者術后多數有一定程度恢復(38/55)。減壓時注意保護脊髓和神經根(特別是下腰椎和胸椎)，取除椎管內碎骨和黃韌帶時不能用暴力撕扯。咬除椎板時咬骨鉗要與椎板垂直，要有耐心，不可貪多。

術中未植骨或植骨未融合是導致胸腰椎骨折后期斷釘及后凸畸形的重要原因之一[7]。骨性融合是穩定脊柱及防止椎體高度丟失的重要措施，內固定只能提供暫時的穩定性，而骨性融合才能保證永久穩定。后外側植骨融合可持久維持矢狀面的形態，降低內固定失敗和假關節形成的發生率，避免遲發性后凸畸形。該組病例均咬粗糙椎間關節面及橫突，用切取棘突，椎板的小骨塊行椎間關節和橫突間植骨，行后外側融合術。無內固定斷裂，無側凸畸形及假關節形成，2例螺釘松動，分別為66歲和71歲，骨質疏松的老年患者。沒有斷釘及后凸畸形加重者，表明后外側植骨融合有效，彌補了充分減壓后的脊柱不穩定，分擔了內固定器上的荷載。

總之，椎弓根螺釘可以固定到脊柱的前中后三柱，通過內固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒可提供三維矯正和堅強的內固定，而后外側植骨融合，彌補了減壓所致的后柱不穩，重建的脊柱穩定性好，為神經功能恢復創造了條件，防止遲發性損傷。顯示了椎管減壓椎間關節和橫突間植骨椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折的優勢。該研究不足在于缺乏與其他治療方法的對照，下一步研究將在功能恢復、畸形矯正、并發癥發生率等方面作對比研究，比較該方法與非手術治療、前路手術、椎體內植骨等治療方法的療效。

[1]姜顯杰，張紹東.椎弓根釘固定結合椎體成形術治療腰椎爆裂性骨折的現狀和展望[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16(11):971.

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[5]陳仲強，于澤生.脊柱內固定技術的現狀與發展[J].中華醫學雜志，2006，86(25):1729.

[6]吳昌林.后路減壓椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折 26 例[J].山東醫藥，2009，49(23):104.

[7]王宗亮，劉維鋼，管興發，等.椎弓根釘內固定加植骨融合治療胸腰椎骨折[J].頸腰痛雜志，2008，29(2):185.