腹腔鏡膽系手術避免膽管損傷的探討(附8 240例報道)

邵明遠,王 泓,蔣 波,郭 和,李冬生

(1.四川省科學城醫院,四川綿陽621900;2.四川省涼山州中西醫結合醫院,西昌615000)

自1992年10月至 2009年6月作者(2所醫院)共實施腹腔鏡下膽系手術8 240例,其中膽囊切除7 520例,腹腔鏡下經纖維膽道鏡行肝內、外膽管探查、取石及液電碎石720例,效果良好?，F就術中避免肝內、外膽管損傷的操作技巧探討如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8 240例中男2 862例,女5 378例,年齡9～92歲。其中既往上腹部手術史645例,下腹部手術史1 142例,手術史時間1～34年。膽囊息肉375例;膽囊炎、膽囊結石7 145例,其中急性期膽囊炎4 767例;膽囊結石合并單純膽總管結石564例,膽石直徑0.3～2.8 cm;合并肝內、外膽管結石156例,膽石直徑 0.2～1.5 cm(泥砂樣膽石未計);單純左肝內、外葉膽管結石103例;左、右肝內膽管多發結石53例。

1.2 手術方法 全組病例均采用腹腔鏡手術。患者體位、穿刺部位、建立氣腹、術中探查、操作流程均采用常規方式。術中纖維膽道鏡探查采用帶密封套管的1.1 cm穿刺鞘由右鎖骨中線肋緣下穿刺進入腹內,經擴張后的膽囊管殘端進入膽總管、肝總管和肝內膽管。肝內、外膽管取石及液電碎石則經肝總管、膽總管交界處切口進入膽管進行肝內、外膽管取石、碎石操作。

2 結 果

手術時間10～220 min,平均手術時間51 min。術中出血5～40 mL。全組病例中膽管損傷 4例(0.49‰),其中副肝管損傷1例,膽總管橫斷性損傷2例,術后膽外漏1例。術中轉開腹手術37例(4.49‰,含術中膽管損傷3例)。全組無死亡病例。術后隨訪5 250例,隨訪時間6個月至5年,均未見近、遠期并發癥。

3 討 論

腹腔鏡下微創手術與傳統手術相比具有創傷小、疼痛輕、出血少、恢復快的獨特優勢,已成為膽系良性病變手術治療的金標準?，F就腹腔鏡術中怎樣避免膽管損傷進行如下探討:

3.1 腹腔鏡醫生必須具備較豐富的臨床解剖知識以利于術中的靈活處理。由于肝內、外膽管及周圍解剖結構復雜,病變造成組織扭曲變化大,且變異較多(如隨著患者年齡的增加,肝外副肝管、膽囊床迷走小膽管出現的概率增多,術中發生異常小膽管損傷的概率也隨之增多)。術者須綜合諸多因素,結合自己諳熟的解剖經驗妥善處置。本組1例82歲老年女性患者,術中就因副肝管的存在而導致其損傷,損傷直徑達0.4 cm,及時轉開腹手術行副肝管-肝總管端側吻合術,術后恢復良好。

3.2 切實掌握膽囊頸管三角區的解剖及處置技巧。腹腔鏡下手術具有以下特點:圖像放大清晰,但視野有限;三維空間,二維的視野操作;手術器械長,手上感知度差。所以術中在解剖膽囊頸管的三角區時與開腹手術相比,尤其強調手術操作的技巧性。操作醫生的左右兩手均需靈活運用。左手夾持膽囊頸外側使其外展,擴大膽囊三角的底邊,膽囊三角內的組織處于一定的張力下,便于解剖膽囊三角內的膽囊管及其血管。解剖膽囊三角區最好用彎分離鉗,由膽囊頸收窄處下手解剖[1]。解剖膽囊管要盡可能使其“骨骼”化,確認膽囊管與膽囊頸的延續關系,明確膽囊管與肝總管、膽總管的交匯關系。膽囊管內后側必須“空虛”無管狀物。而膽囊動脈的解剖勿使其“骨骼”化,只要周圍組織內無大的管狀組織即可夾閉。需要強調的是無論是解剖膽囊頸管還是解剖、分離膽囊須遵循盡可能靠膽囊壁側的手術原則。

3.3 膽囊與周圍組織、臟器黏連不重的慢性膽囊炎、膽囊結石及肝內外膽管探查,手術的難度不大,大多數腹腔鏡醫生都可以順利實施。需要強調的是作為腹腔鏡醫生切忌存在麻痹大意和過度追求手術速度思想。認真對待每1例手術,精心實施每一步操作是腹腔鏡醫生應具備的基本素質。對多年病史、反復發作的膽囊炎和急性期的膽囊炎患者,腹腔鏡醫生如經驗不豐富,則會感到束手無策。對于那些實難切除的膽囊,在膽囊管、膽囊動脈已得到妥善處理的基礎上,可選擇膽囊大部切除或次全切除,殘留內壁予以電灼滅活,殘緣亦電灼處置。膽囊內的結石裝入內鏡袋取出。勿強行向肝床挖除膽囊,以免傷及肝中靜脈和右肝內膽管前支及其分支。

3.4 膽囊切除后,肝下間隙是否放置腹腔引流管應視醫生的經驗和技術熟練程度,尤其是應結合術中的情況而定,妥善把握放置腹腔引流管的指征[2]。作者認為,對那些膽囊炎癥嚴重,炎性滲出物多;術中膽囊減壓處理乃至于膽囊破損且膽囊內膽汁炎癥反應重者;術中對膽囊管、膽囊動脈處理不滿意者;術中實施膽管造影,膽囊探查、取石及放置膽總管“T”型管引流者均應放置腹腔引流管。腹腔引流管應選擇彈性好,有一定強度且管徑適當的小號型乳膠管。剪去“T”型管的短臂,做好側孔,側孔大小適度,腹內端植入肝下間隙的小網膜囊入口處,遠端經右側腋前線肋緣下穿刺孔引出體外。腹腔引流管的拔管指征應視患者情況和引流情況而定,一般應在體溫正常、無引流物流出48 h以后拔除。本組1例膽漏者術后引流2周后拔除腹腔引流管。

3.5 腹腔鏡下經纖維膽道鏡實施肝內、外膽管探查、取石及液電碎石是治療肝內、外膽管結石的有效途徑。術前B超、術中內鏡下B超對判斷和處理肝內、外膽管結石意義重大。單純性肝內、外膽管探查及經纖維膽道鏡套取0.6 cm直徑以下的膽管結石,可經擴張后的膽囊管殘端順利進行。術中膽管造影確認無膽管殘石后沿膽囊管切口殘端側做腹腔鏡下縫合2～3針后,殘端予以夾閉,肝下間隙放置引流管即可結束手術。若膽總管內膽石直徑較大或合并左、右肝內膽管結石,則以切開肝、膽總管進行取石和液電碎石為首選。超出膽道鏡所能及的膽石,不必強行取凈,經肝、膽總管切口置入“T”型引流管,術后6～8周經“T”型管引流口取石。肝、膽總管切開口的縫合應在“T”型管上下兩端選擇0/5～0/4可吸收線間斷縫合,腹腔鏡下打結確保穩妥,防止線結松脫導致膽漏。肝下間隙放置的腹腔引流管應確保引流通暢,引流時間應視引流情況而定。本組報告的1例術后膽漏即是因膽總管切開口縫合線結松脫所致,術后引流2周痊愈。評價肝內、外膽管結石的治愈標準,以“T”型管造影,肝內、外膽管B超無結石為基本條件,必要時結合肝臟CT檢查結果。本組720例經纖維膽道鏡治療后全部痊愈。術中、術后取石、碎石次數1～6次,平均3.5次。

腹腔鏡膽系手術避免膽管損傷的關鍵在于手術操作者在術中應保持沉著鎮定的心態,耐心細致地操作和準確、熟練的腹腔鏡技術、技巧,以及豐富的基礎理論和臨床經驗。

[1]陳利維,王小梅.腹腔鏡膽囊切除術中膽總管損傷原因總結[J].重慶醫學,2009,38(2)324:.

[2]桑文,戴昌明,谷欣,等.膽囊切除術致膽道損傷的原因分析及其預防[J].中華當代醫學,2005,3(3):54.