顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)中血管痙攣的處理

許友松，張 健，董 斌，陳衛(wèi)東，李偉華，李 濤

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116001)

血管痙攣是顱內(nèi)血管內(nèi)治療過程中一個常見的并發(fā)癥，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2008年4月～2010年4月以來進行了116例血管內(nèi)治療，出現(xiàn)血管痙攣22例，經(jīng)過積極處理，均未出現(xiàn)后遺癥，全部恢復(fù)良好，現(xiàn)將治療情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

116例病人中，前交通動脈71例，后交通動脈45例，均行介入栓塞術(shù)。治療過程中，22例患者出現(xiàn)不同部位的血管痙攣。其中，男性15例，女性7例，年齡45～68歲。9例顱內(nèi)動脈瘤在導(dǎo)引導(dǎo)管剛到位行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction sngiography,DSA)檢查時，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈呈痙攣狀態(tài)；6例是在釋放彈簧圈過程中發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈呈痙攣狀態(tài)；7例顱內(nèi)動脈瘤也是在導(dǎo)管剛到位尚未進行治療時DSA發(fā)現(xiàn)載瘤動脈呈痙攣狀態(tài)。

1.2 治療方法

所有病例在發(fā)現(xiàn)血管痙攣后均立即停止治療，回撤導(dǎo)引導(dǎo)管或造影管，鹽水反復(fù)灌注。經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)緩慢灌注罌粟堿鹽水(罌粟堿30 mg+50 mL生理鹽水),劑量不能超過300 mg/d,或(和)尿激酶10萬U溶于20 mL生理鹽水，成人總劑量不能超過300萬單位，每隔5～10 min復(fù)查DSA，直到血管痙攣基本消失后再繼續(xù)進行栓塞治療和介入治療。

2 結(jié) 果

116例顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療病例共出現(xiàn)頸內(nèi)血管痙攣22例，發(fā)生率為19.1%。其中，全腦血管造影過程中，頸內(nèi)動脈主干痙攣4例，大腦中動脈痙攣3例，輸入微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲過程中發(fā)生大腦前動脈痙攣8例，大腦中動脈及遠端血管痙攣3例，大腦后動脈血管痙攣4例。所有病例在治療后經(jīng)DSA檢查血管形態(tài)恢復(fù)正常。治療后病例未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥，恢復(fù)良好出院。

3 討 論

在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血或進行顱內(nèi)血管內(nèi)治療的過程中，出現(xiàn)血管痙攣是一個常見的并發(fā)癥。盡管血管內(nèi)治療的安全性不斷提高，但血管痙攣仍然是導(dǎo)致血管內(nèi)治療后出現(xiàn)后遺癥的主要原因之一。對于顱內(nèi)小血管痙攣(如大腦前、中動脈及其分支血管)，多采取靜脈全身給藥，痙攣血管的球囊擴張塑形，動脈內(nèi)灌注鈣離子拮抗劑等。Dietrich[1]對29例SAH(蛛網(wǎng)膜下腔出血，Subarachnoid hemorrhage)病人采取動脈內(nèi)灌注鈣離子拮抗劑取得良好療效，使血管直徑增加，神經(jīng)癥狀明顯改善。出現(xiàn)大血管痙攣更多的原因可能是直接刺激了血管壁，即機械刺激可能是導(dǎo)致大血管痙攣的主要原因之一[2]。 根據(jù)本文病例的總結(jié)分析，也支持在血管內(nèi)治療過程中出現(xiàn)頸內(nèi)動脈主干痙攣的最大可能原因是導(dǎo)管對血管壁的機械性刺激所引起，因為所有病例的血管痙攣均出現(xiàn)在導(dǎo)管末端的頸內(nèi)動脈段，并且以導(dǎo)管末端處的血管痙攣最為嚴重，并且此時尚未進行任何治療。其次，可能是因為導(dǎo)管進入血管后導(dǎo)致局部血液動力學(xué)的改變(如血流的減慢或局部形成渦流)等因素導(dǎo)致血管痙攣。第三，可能是因為導(dǎo)管本身對血管壁的化學(xué)性刺激導(dǎo)致的[3]。所以，在操控時必須非常小心細致，須在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下緩慢進入，盡量減少對血管壁的刺激。但仍然出現(xiàn)一些頸內(nèi)動脈痙攣的情況，在幾乎相同的操作下并不是所有的病人都出現(xiàn)了血管痙攣，也就是說導(dǎo)管刺激僅僅是引起頸內(nèi)動脈血管痙攣的因素之一，病人本身的情況可能影響其發(fā)生。例如，血液流變學(xué)的改變，血液粘度的變化等等，對這些病人進行血管內(nèi)操作可能更容易出現(xiàn)頸內(nèi)動脈痙攣。同時，作者也注意到，不同的疾病狀態(tài)，出現(xiàn)頸內(nèi)動脈痙攣的發(fā)生率是不一樣的，顱內(nèi)動脈瘤病人較容易出現(xiàn)。對頸內(nèi)動脈痙攣也可以采用與治療腦內(nèi)小血管痙攣相類似的方法進行處理。本組采用了動脈內(nèi)直接灌注罌粟堿鹽水或(和)尿激酶的方法，其目的是擴張血管，同時溶解可能存在的微小血栓。需要注意的是給藥速度要緩慢，盡可能的減少用藥量，以防止因過度擴張血管導(dǎo)致病變血管(如動脈瘤或血管畸形)破裂出血。在灌注用藥過程中隨時行DSA檢查，一旦血管痙攣緩解則立即停止用藥。除了罌粟堿和尿激酶外，新近報道動脈內(nèi)灌注鈣離子拮抗劑也取得較好效果[4]。

在進行血管內(nèi)治療的過程中要密切注意頸內(nèi)動脈主干的情況，導(dǎo)管操作手法應(yīng)輕柔并在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進入，不能因為操作熟練和嫌麻煩放棄導(dǎo)絲引導(dǎo)的步驟。操作中，一旦發(fā)現(xiàn)血管痙攣，應(yīng)將導(dǎo)管回撤，同時經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注射罌粟堿鹽水或(和)尿激酶，只要發(fā)現(xiàn)及時，一般不會有后遺癥。

[1] Dietrich HH，Dacey RG．Molecular keys to the problems of cerebral vasospasm[J].Neurosurg，2000，46：517-530．

[2] 豐育功，荊友斌，張麗云，等.三維CT血管造影在顱內(nèi)動脈瘤診治中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009,25：996-998.

[3] 龍霄翱,陳兵,陳立一,等.顱內(nèi)動脈瘤破裂的介入治療時機及繼發(fā)腦血管痙攣的防治[J].中國綜合臨床2006，22(1)：22-24.

[4] 羅勇，吳立權(quán)，陳謙學(xué)，等.動脈瘤性SAH遲發(fā)性腦血管痙攣的多元因素分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(9):525-527.