交鎖髓內釘治療脛骨骨折常見并發癥及預防措施

王惠亭,于光屹,陳廣濱,方世宇,謝振鈞,李 健

(大連大學 附屬新華醫院 骨科，遼寧 大連 116021)

交鎖髓內釘是近10年來治療脛骨干骨折的主要方法之一，由于它能有效地防止骨折處的旋轉及短縮，術后可早期負重，進行關節功能鍛煉，尤其是閉合手術，不暴露骨折斷端，不破壞骨折周圍軟組織及骨膜的血運，加快骨折愈合，早期恢復功能而被廣泛應用。但因為脛骨解剖學特點及手術操作較為復雜等原因，臨床上也常出現一些并發癥。本文對大連大學附屬新華醫院自2000～2006年采用閉合復位交鎖髓內釘治療脛骨骨折86例患者中出現的并發癥進行分析并提出預防措施。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組86例，男57例，女29例；年齡22～58歲，平均年齡32歲。致傷原因：車禍傷61例，跌傷18例，其他傷7例；閉合性骨折68例，開放性骨折18例(按王亦璁分型A2型12例，A3型6例)[1]。閉合性骨折1～7 d內手術，開放性骨折8 h內手術。

1．2 手術方法

屈髖屈膝，于髕韌帶正前方，自髕骨下緣至脛骨結節縱行切口，縱行劈開髕韌帶，將脂肪墊上推，暴露脛骨平臺前下部斜面，骨錐自脛骨結節上1.5 cm處向脛骨開口，骨錐手柄向后側按壓，骨錐前緣緊貼脛骨前側皮質，并保持與脛骨縱軸方向一致，骨折復位后逐級進行擴髓，選擇長度合適，直徑較所擴髓腔小一號的髓內釘置入，將髓內釘左右旋動插入至合適深度，C臂X線透視骨折復位滿意后，先后分別經瞄準器定位，置入遠近各2枚交鎖釘。

2 結 果

隨訪3個月～2年，平均11個月。86例中16例出現并發癥，占18.67%，包括術中并發癥：骨折劈裂1例，畸形1例，鎖釘置入偏離鎖孔7例；術后并發癥：交鎖釘松動2例，骨折延遲愈合2例，膝關節疼痛3例。本組未發生骨髓炎及骨筋膜室綜合癥。

3 討 論

3.1 術中并發癥

3.1.1 骨折劈裂和畸形：本組1例，脛骨中上段骨折，置入髓內釘時近折端后方劈裂。骨隧道開口時最易出現的問題是方向偏后，即髓內釘置入方向指向脛骨后壁與之碰撞。另外，當脛骨中段髓腔狹窄處骨折，髓腔擴大不足，髓內釘置入時使用暴力擊入，都將造成骨折端劈裂。選擇縱行劈開髕韌帶而不是向一側牽開髕韌帶。使入點選擇準確，便于顯露及操作，開口時盡量使膝關節屈曲，骨錐手柄向后按壓，使骨錐前緣緊貼脛骨前側皮質下行，這樣能保持骨隧道與脛骨髓腔縱軸方向一致，髓內釘置入時要求左右旋動插入，以便使髓內釘前端的斜面順利進入骨折遠端髓腔，如插入困難時可重新擴髓一次，能有效避免骨折劈裂[2]。本組1例脛骨上1/3骨折，置入髓內釘后出現向前成角畸形。骨折畸形58%發生在脛骨近1/3骨折，這是由于脛骨近1/3部為骨髓腔向上逐漸擴大，髓內釘相對較細，與骨皮質難以緊密接觸，當插釘時膝關節呈屈曲位，髕韌帶的牽拉，使近折端前傾，造成偏后方進釘，從而產生向前成角的弓狀畸形[3]。建議該部位以上的骨折，選用其他固定方式。

3.1.2 交鎖釘置入偏位：這是髓內釘應用最常見的并發癥。本組7例均發生于遠端鎖釘，原因是瞄準器固定桿未頂壓到隨內釘上而偏向一側，這取決于鉆孔時的位置，在鉆定位孔時，皮膚和肌腱有阻擋，鉆頭在脛骨上有左右滑動，使瞄準器長臂桿有擺動，定位孔偏離髓內釘。經C臂X線透視發現后，應另鉆定位孔糾正。避免此情況發生的要點：(1)定位孔處的切口要足夠長，皮膚和肌腱不能有阻擋，使定位孔導鉆套順暢插入；(2)導鉆套管前端齒尖要尖銳，加壓后能抓住骨皮質而不向兩側滑動；(3)用克氏針向所鉆定位孔內敲擊，聽到清脆的金屬碰擊聲音，證明位置正確；(4)鎖定定位桿后，觀察交鎖釘導鉆套筒前后高度，如果固定桿偏向髓內釘的側后方，交鎖釘導鉆套筒則向后側移位，有疑問重新確認，予以糾正；(5)進行交鎖釘位鉆孔，鉆頭通過髓內定鎖孔時，往往有兩個突破感，可進一步證實位置的準確性。

3.2 術后并發癥

3.2.1 交鎖釘松動或斷裂：本組遠端交鎖釘松動2例，均為脛骨中、下段粉碎骨折，隨訪18個月。造成的原因有：(1)不穩定性脛骨中、下段骨折，特別是骨折端有大塊股缺損者，過早負重活動，應力集中于遠端鎖釘，造成遠端交鎖釘的松動甚至斷裂；(2)應用非擴髓髓內釘或擴髓內釘直徑較細，釘體與髓腔壁未接觸或接觸不緊密，致使應力集中于交鎖釘上，而未被骨骼接受和分散；(3)骨折靠近脛骨遠端，髓內釘的深度不夠，遠端交鎖釘接受的剪式應力增加；(4)鎖釘處反復鉆孔，使鎖釘螺絲與骨的咬合松動。因此，對粉碎骨折應推遲負重時間，并進行隨訪監控。對骨折端大塊股缺損者，主張一期植骨。只有橫行或短斜形較穩定的骨折類型允許早期負重活動。

3.2.2 骨折延遲愈合或不愈合：本組2例骨折延遲愈合，為脛骨中、下段粉碎骨折。術后3～4月X線示仍無明顯骨痂，局部有壓痛。均予靜力交鎖改為動力交鎖，拔除骨折遠端鎖釘，結果均獲得骨性愈合。造成骨折延遲愈合或不愈合的原因，除全身情況及創傷的嚴重程度外，與治療有關的原因有：(1)適應癥選擇不當，距脛骨平臺6.0 cm，脛距關節面5.0 cm以內的脛骨骨折，選用髓內釘固定手術，未能達到有效固定[4]；(2)采用切開復位，骨膜剝離范圍較大，加重局部缺血；(3)粉碎骨折負重過早，交鎖釘松動或斷裂內固定失效。預防措施應包括：嚴格掌握手術適應范圍；保證局部的血運，盡可能不選

擇切開復位方式；固定不可靠時，增補處固定或選用其他固定方法。

3.2.3 膝關節疼痛：本組術后膝關節疼痛3例，去除髓內釘后，2例緩解。脛骨平臺有內、外側關節面覆蓋，半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結節上方到此形成一個所謂“安全區”，如果置釘靠上超過此“安全區”，造成關節內結構破壞，導致術后關節疼痛[5]。另外髓內釘過長，股四頭肌收縮關節運動時，釘尾與髕骨下極碰撞及與髕腱摩擦，也會造成關節疼痛，所以要求進釘入點僅限于脛骨結節上方的斜面區即“安全區”釘尾不能高于骨面。

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