腔內激光治療大隱靜脈曲張172例報道

邱昌福,代國華

(重慶市江津區人民醫院普外科 402260)

腔內激光治療大隱靜脈曲張172例報道

邱昌福,代國華

(重慶市江津區人民醫院普外科 402260)

目的探討腔內激光治療術(EVLT)治療下肢靜脈曲張的臨床療效。方法對2004年8月至2009年4月應用EVLT治療的172例患者204條肢體的臨床資料進行回顧性的分析和總結。結果患者術后恢復良好。隨訪3～40個月(平均隨訪26個月),共隨訪154例(占89.5%),3條肢體復發(復發率1.5%)。結論腔內激光治療大隱靜脈曲張療效確切、創傷小。

大隱靜脈曲張;腔內激光;療效

腔內激光治療術(endovenous laser treament,EVLT)具有創傷小、術后恢復快、美觀等優點,本院從2004年 8月至2009年4月采用EVLT治療下肢靜脈曲張 172例,療效滿意,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 下肢大隱靜脈曲張 172例,男 122例,女 50例,年齡21～80歲,平均56.3歲,左下肢86例,右下肢 54例,雙下肢32例,共204條患肢。病程3～32年,足靴區有色素沉著者66條肢體(其中8例有潰瘍形成),小腿區淺靜脈有血栓形成23條肢體,伴小隱靜脈曲張8條肢體。所有病例均經血管多普勒超聲檢查或下肢深靜脈造影證實深靜脈通暢。

1.2 儀器設備及耗材準備 英國DIOMED半導體激光儀(810 nm 30 W)一臺,長2.5 m裸光纖一根,5F直頭導管,0.035英寸150 cm長親水性導絲,5F動脈鞘,18G留置針。

1.3 手術方法 全部選擇持續硬膜外麻醉,術前先作開機準備,設置參數:功率12 W,選重復脈沖模式(或連續脈沖模式),一秒脈沖,一秒間隔,將激光設置為準備模式。

術前以龍膽紫或記號筆描記曲張的靜脈走行,術中首先在內踝上方2 cm處用18G留置針直接穿刺大隱靜脈或做1 cm的切口解剖出大隱靜脈在直視下穿刺,穿刺成功后退出針芯,留置塑料套管。然后將動脈鞘內的0.035英寸導引導絲通過塑料導管導入大隱靜脈,退出塑料套管,再通過導絲插入動脈鞘。通過鞘管相繼插入導絲、導管,送至大隱靜脈匯入股靜脈處,撤出導絲,經導管放入光纖至腹股溝韌帶處。在激光導管頭端的紅外光引導下定位光纖導管頭,使其距股隱靜脈匯合處1～2 cm,其體表投影相當于腹股溝韌帶下方2 cm,在此順皮紋作一個約2 cm橫行小切口,分離皮下組織,用小直角鉗在深筋膜淺面分離出大隱靜脈,用4號絲線高位結扎大隱靜脈。退出導管,抬高患肢20°,用手按壓紅色指示光處,當激光發射時,以每秒0.5～1 cm的距離慢慢回抽光纖,在兩次脈沖發射間歇的一秒鐘時,光纖停止回抽(或每發射一次激光后再回抽光纖0.5 cm),直至大隱靜脈治療完畢。若下端的大隱靜脈發生血栓、扭曲或閉塞,導管放置困難,可改從患肢其他部位穿刺或大腿根部作一小切口,解剖出大隱靜脈,直視下穿刺,順行或逆行導入光纖治療。主干處理后,對曲張靜脈的分支,采用多點穿刺,直接導入光纖導管燒灼治療。對于大的靜脈團,則結合皮膚小切口靜脈團點狀剝脫法處理。術后用彈力繃帶包扎患肢48～72 h,消炎、消腫對癥處理,解除彈力繃帶后常規穿彈力襪2～3個月。

2 結 果

患者術后恢復良好。本組手術204條肢體,大隱靜脈高位結扎加EVLT治療98條肢體;高位結扎、EVLT結合小切口靜脈團點狀剝脫106條肢體。每條患肢平均手術時間 46(25～104)min,平均住院 5.2(3～11)d。術后早期并發癥 18例(8.8%):小腿局部麻木感 5例,小腿皮膚灼傷3例,皮下片狀淤斑7例,血栓性靜脈炎3例,皆對癥治愈。無深靜脈血栓形成。隨訪 3～40個月(平均 26個月),共隨訪 154例(89.5%),165條肢體術后半年內彩超檢查大隱靜脈主干均無血流。大部分患者下肢癥狀減輕或消失,有色素沉著、皮炎等皮膚營養不良者1個月復查時均不同程度減輕,皮下條索樣硬結均于術后3～6個月內完全吸收軟化,8例有活動性潰瘍者經2～6周換藥后愈合。半年后3條患肢在小腿踝部又出現曲張靜脈血管(復發率1.5%),再次用激光治愈。

3 討 論

下肢單純淺靜脈曲張是外科常見病,大多為大隱靜脈及其分支發生程度不同的曲張。2005年,Beale等指出:60%～70%患者為隱-股靜脈交界處和大隱靜脈中的瓣膜功能不全,引發血液倒流性病變。過去多認為,并發于踝部的潰瘍,是同時有深靜脈和交通靜脈的倒流性病變所致,但近幾年來,超聲檢查發現,相當一部分潰瘍患者為單純淺靜脈功能不全。因此,阻斷血液倒流,是成功治療淺靜脈曲張的關鍵。

大隱靜脈高位結扎、剝脫術是治療下肢靜脈曲張的傳統術式,但手術切口多,組織創傷大,鄰近神經及血管常易受到損傷,術后恢復時間長以及影響美觀致某些患者難以接受等[1]。新興的激光微創治療具有創傷小、術后恢復快、美觀等優點。EVLT通過光導纖維輸送紅外線激光,導致靜脈腔內血液沸騰產生蒸汽氣泡,引起內皮細胞和內膜廣泛的熱損傷,熱能使血管壁收縮,膠原蛋白變性纖維化,一般于術后6個月內靜脈血管完全性閉塞,完全阻斷血液倒流達到治療目的[2]。

單純腔內激光治療大隱靜脈曲張,沒有使血管完全收縮閉塞,而主要是通過引起血管腔內血栓形成,導致一種血栓性閉塞,這種閉塞至少保留了1～2條大隱靜脈匯入股靜脈的屬支,雖然避免了誘導深靜脈血栓的形成,但由于其屬支倒流的存在,可以引起大隱靜脈屬支的血栓性靜脈炎及屬支復發曲張[3],大隱靜脈血栓性閉塞也存在再通的可能。而激光治療起始點的位置是影響術后復發的重要因素[4]。起始點位置過高,可造成股靜脈損傷導致深靜脈血栓形成;起始點位置過低,可能造成大隱靜脈分支血管不能閉塞。而本研究采用的腔內激光聯合高位結扎大隱靜脈治療大隱靜脈曲張,準確定位大隱靜脈結扎點,可以防止靜脈血液倒流造成的再通復發,有效保證手術效果。本組大隱靜脈高位結扎加EVLT治療98條肢體,術后半年彩超檢查大隱靜脈主干均無血流。

大隱靜脈屬于淺表靜脈,有數個交通支靜脈穿過深筋膜與深靜脈相交通,稱之為穿通支靜脈。通常大腿段穿通支靜脈直接與大隱靜脈主干相通,即使有病變,亦可隨主干的閉塞而阻斷,無須單獨處理。但小腿中、下段的穿通支靜脈往往直接與大隱靜脈的屬支相通,若該處有皮膚潰瘍或皮下血管明顯竇樣膨起,則說明有嚴重的穿通支病變,必須單獨處理[5]。本組常規采用小切口于深筋膜淺層將其切斷、結扎,同時縫合該處深筋膜缺口,確切阻斷穿通支靜脈與淺層的聯系,進一步減少復發率。對于重度曲張成團的靜脈結合皮膚小切口靜脈點狀剝脫術后更美觀。本組大隱靜脈高位結扎、EV LT結合小切口靜脈團點狀剝脫106條肢體,術后半年彩超檢查大隱靜脈主干均無血流。半年后3條患肢在小腿踝部又出現曲張靜脈血管(復發率1.5%),其原因可能與小腿內側中下部穿通支靜脈未結扎有關。

術后常見的并發癥有皮下淤血、小腿局部麻木感、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎等。減少并發癥對于提高醫療質量有重要意義。本組有小腿局部麻木感5例,小腿皮膚灼傷3例,皮下片狀淤斑7例,血栓性靜脈炎3例,多數病例出現在開展EVLT早期,部位以小腿為主。由于激光對血管的損傷深度與血管直徑有關,較細的血管易發生穿透性損傷。本組有5例出現小腿局部麻木感,隱神經損傷,這是由于隱神經在脛前內側與大隱靜脈伴行,激光產生的熱效應易造成鄰近隱神經損傷而出現相應分布區域的感覺異常;由于脛前皮下脂肪較少,熱效應也可使皮膚灼傷;預防措施是在處理膝下大隱靜脈主干及屬支時,降低激光功率、加快退行速度、適當減小壓迫力度。皮下片狀淤斑有3個原因:導絲導管刺破血管,光纖燒破或刺破血管,壓迫不良,因此插入導絲時動作應輕柔,若導絲在行進過程中遇到較大阻力,須變換角度和方向,在適合的溫度下應勻速退出。靜脈炎反應與激光對血管壁的刺激以及淺靜脈腔內的血栓有關,個體差異較大,治療完畢后即時壓迫,可減少靜脈腔內的血栓,從而減少靜脈炎的發生和減輕靜脈炎癥狀;同時術后活動要適量適度[6]。

總之,腔內激光治療大隱靜脈曲張效果確切、創傷小,操作相對較簡單,但應嚴格掌握適應證,規范操作,聯合其他方法,采取個體化治療原則,才能收到滿意效果。其遠期療效仍有待進一步觀察。

[1] 文斌,羅文軍.下肢靜脈曲張的腔內激光微創治療[J].重慶醫學,2004,33(5):770.

[2] Corcos L,Dini S,De anna D,et al.The immediate effects of endovenous diode 808-nm laser in the greater saphenous vein:morphologic study and clinical implications[J].J Vasc Surg,2005,41(6):1018.

[3] 宋清斌,張健,辛世杰,等.腔內激光治療大隱靜脈的療效評價[J].中華普通外科雜志,2004,19(7):423.

[4] Proebstle TM,Krummenauer F,Gul D,et al.Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent[J].Dermatol Surg,2004,30(2Pt1):174.

[5] 張居文,孫林,楊牟,等.聯合術式治療大隱靜脈曲張298例分析[J].齊魯醫學雜志,2007,22(4):371.

[6] 鞠上,楊博華,曾績娟,等.大隱靜脈曲張腔內激光治療術后并發癥原因分析及預防[J].中國微創外科雜志,2009,9(4):360.

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1671-8348(2010)06-0721-03

2009-07-21

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