脾胰體尾聯合切除術治療胰體尾癌1例報道及文獻復習

徐 健,鈕柏琳,龔建平△

(1.重慶市武隆縣人民醫院外科 408500;2重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科 400010)

胰腺癌是目前所知預后最差的實體惡性腫瘤,一旦被診斷為胰腺癌,就預示著2～4年內98%的死亡率[1]。有人稱它是一種“沉默的疾病”,因為在早期沒有什么癥狀,而且臨床表現依賴于其發生解剖位置。胰頭腫瘤在中晚期大多表現為黃疸及上腹痛,而胰體尾的腫瘤則表現為腹痛、局部包塊或腰背部疼痛。據有關文獻報道,胰腺各部位腫瘤的發生率為胰頭部約占78%、胰體占 11%、胰尾占11%[2],而單純以左腰肋部隱痛的胰腺癌則更是少有文獻報道[3]。本文報道1例單純以左腰肋部隱痛最后被診斷為胰尾腫瘤并進行了脾胰體尾聯合切除術治療的患者。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者,男,71歲,退休干部。6個多月前,患者無明顯誘因出現左腰肋部持續性隱痛,每次持續時間30 min至4 h,頻率不規則,無發熱及放射痛,不伴惡心、嘔吐。有胃潰瘍病史6年余,正規治療3個月后好轉,無癥狀后停藥,未進行復查。患者此次入院前一直以胃病自服1個月治療胃病的中藥,但未見好轉,為明確診斷前往本院門診,在門診B超示胰尾出現可疑回聲,為求進一步檢查治療而入院。既往還存在前列腺增生癥,半年前復查為中-重度增生,自服保列治及前列康膠囊,排便尚可,無肝炎、結核病史。個人史:以前為企業干部,無長期大量飲酒史及疫區接觸史。家族史無特殊。入院查體:T、P、R均正常,BP:146/83 mm Hg。除磨牙不全及主動脈瓣區第二心音稍增強外,全身一般查體無明顯異常;專科情況,只有左上腹深壓痛,肝臟未捫及增大,脾臟左肋緣下1 cm。由于患者為老年患者,且B超有可逆回聲,入院后對患者進行了全面篩查。血圖分析:RBC 4.57×1012/L,WBC 6.2×109/L,N%72%,PLT 198×109/L;肝功能檢查(只列異常):A LT/AST 62/56 u/L,ALB 33 g/L,ALP 154 u/L,TBIL 35.4μmol/L,DBIL 22.3μmol/L;生化腎功能及血糖(只列異常):尿酸492μmol/L,空腹血糖 7.3 mmol/L;腫瘤標記檢查:AFP:12 ng/m L,CEA 9.5 ng/m L,CA 125 32 u/mL,CA19-9 152 u/mL,PSA 1.5 ng/mL。CT平掃加增強:胰腺體尾處不規則缺血性包塊,與脾動靜脈界限模糊,肝右上葉直徑為1.5 cm小囊腫。胃鏡檢查:淺表性胃炎;纖支結腸鏡:乙狀結腸炎。心肺功能無異常。診斷為胰腺體尾占位。

1.2 方法及結果 患者在積極術前準備后,擬行脾胰體尾聯合切除術。術中沒發現明顯的腹腔及腸系膜的轉移,少量滲出性腹水,在游離暴露后見胰腺體尾部一大約5 cm×4.3 cm×3.5 cm不規則腫塊,質硬,顏色較暗,表面有不規則突起,侵犯脾動靜脈。游離胰腺上、下緣,將脾及胰體尾部翻向右上方,顯露腹主動脈左緣;結扎、切斷腸系膜下靜脈。在離病灶3.5 cm處、腸系膜上靜脈前方切斷胰腺并送病檢,廓清肝總動脈周圍第8a、8p組及肝十二指腸韌帶內第12a 2組等淋巴結,放置3根引流管(膈下脾窩1根,胰腺斷端處2根)。患者在術中出血少,手術用時5.5 h。病檢結果為:中-低分化黏液腺癌,大網膜未累及。術后積極抗感染、提高機體免疫力、保肝、抑酸、胰島素血糖控制、平衡電解質、充分引流及營養支持治療等。患者在術后未發現明顯胰漏,并第3、5、8天分別拔出膈下及斷端處3根腹腔引流管,在術后第32天開始接受吉西他濱1.6 g每周1次,靜脈滴注和奧沙利鉑100 mg每周1次,靜脈滴注(兩者按第1、8天和第 2、9天時間輸入)的輔助化療。現患者一般情況良好。

2 討 論

2.1 胰體尾癌的診斷 胰體尾由于其解剖和生理學因素,往往難以早期作出診斷并且常被誤診為胃、腸、肝、膽等疾病,單治堂等報道誤診率達83.3%。當明顯癥狀出現時,往往已經處于中晚期,手術切除率低,因此其預后也非常差[2]。胰腺癌的診斷是一個綜合的診斷,應結合:(1)臨床病史及查體,高危人群篩查:40歲以上有吸煙史,出現不明原因上腹隱痛、腰背痛,突發糖尿病及反復胰腺炎發作患者應重點篩查。(2)實驗室檢查:有些患者會存在轉氨酶、淀粉酶及血糖的異常,一些消化道腫瘤標記物異常是有意義的,如 CA 19-9、CA50、CA 125、CEA等[4],其中CA19-9的敏感性和特異性相對較好,對胰腺癌的敏感性達 69%～89%[5],但又以修正后CA 19-9(血清CA19-9/血清 TB,當TB≥2 mg/d L時進行修正)即 Adjusted CA19-9≥50 u/L時更有意義[6]。(3)影像學檢查:腹部B超、內鏡B超(EUS)、CT、磁共振成像(MRI)、逆行胰膽管造影(ERCP)、正電子發射計算機體層攝影(PET)及數字減影血管造影成像(DSA)等,其中B超、CT和MRI是常用的,隨著影像技術的發展,加強造影CT是目前國內最常用的方法,對判斷腫瘤浸潤、轉移及可切除性很有意義[7];EUS可以發現微小病灶、評估病灶與鄰近血管關系,同時可行組織學檢查,是當前胰體尾癌診斷、分期的理想方法[8];PET在確認可疑病灶,鑒別良惡性病變方面有特殊作用,但其解剖定位精確性稍差;ERCP、胰管內超聲及胰管鏡檢查對原位癌及小胰體尾癌有特殊價值[9]。(4)胰腺癌相關癌基因、抑癌基因檢測:K-ras,p53,p16等的檢測可為早期診斷提供依據[9]。本例由于是老年患者,有腰肋部疼痛,又無特殊病史,所以對他進行了腫瘤篩查,修正CA19-9值為75.3,CT也有陽性發現。

2.2 胰體尾癌的治療

2.2.1 手術治療 大多數患者確診時已屬中晚期,手術切除率及長期存活率低,因此有學者曾質疑胰體尾癌手術治療的必要性。但目前根治性手術仍是胰體尾癌治愈惟一有效的方法,基本術式是胰腺遠端切除術[10],又分為保留脾[11]和脾胰遠端聯合切除術兩種,保脾與否依據腫瘤侵犯的情況選擇,本例由于侵犯脾動靜脈而行聯合切除。但聯合脾切除術,除增加了手術難度外,患者術后的恢復也減慢。其實胰腺遠端切除術式的提出早在100年前就有記錄了,比起胰十二指腸切除術,它能更大程度地減輕患者因為手術帶來的痛苦,而且也沒有改變胃腸道解剖結構[12]。由于胰腺癌具有神經侵犯、淋巴轉移的特性,根治性手術應包括腹腔動脈和(或)腸系膜上動脈周圍神經叢及區域淋巴結清掃。部分學者主張對侵犯腹腔動脈、肝總動脈的病例在保證肝臟血供的前提下,行聯合腹腔干切除的擴大根治術,可以顯著提高手術切除率。也有學者嘗試用新的術式,Strasberg等[13]報道了根治性順行模式脾胰切除式(radical antegrademodular pancreatosplenectomy,RAMPS)在胰體尾腫瘤手術治療的效果時,提到RAM PS可以收到與Whipple procedure(Whipple術式)相似的滿意度,但手術切除的范圍和時間卻優于前者;在23例該術式的臨床研究中,其平均手術時間為(6.3±1.8)h,平均生存時間為21個月,5年生存率為29%。隨著微創外科的發展,也有學者報道過腹腔鏡下胰腺遠端切除,且取得了較好的結果,但建議在技術條件成熟的單位針對合適病例可考慮開展。

手術預后是多因素共同作用的結果,如患者的年齡、性別、營養狀況[14]、有無基礎疾病、手術情況等。Shimada等[15]報道了88例浸潤性胰體尾行擴大淋巴結清掃的胰腺遠端切除術的預后因素研究,平均生存時間 22個月,1、3、5年生存率分別為76%、40%、19%;指出淋巴結的浸潤狀況和靜脈的組織學浸潤程度是獨立的長期生存率的預測指標。Sierzega等[16]提出營養不良是胰體尾手術切除患者并發胰漏的一個重要因數。Sledzianowski等[17]報道了 BMI≥25 kg/m2是增加腹內并發癥的重要因素。

術后的并發癥,最常見的并發癥是胰漏和糖尿病。對于胰腺遠端切除術(DP)后胰漏發生率較高,為5%～60%[18-23],因此防止胰漏是手術的一個關鍵環節。Abe等[24]報道了9例胰腺癌遠端切除術患者術前通過內鏡支架置入對胰漏并發癥的預防作用,9例患者均術前成功置入“7F 3 cm”型支架,除 2例導管內乳突狀黏液瘤發生了輕型胰腺炎外,術后無1例發生胰漏,支架的取出在術后8～28 d(平均11 d)。術后并發糖尿病,主要是遠端切除術后胰島素分泌不足造成的[25]。本例患者術后空腹血糖達到(12.5±3)mmol/L,給予了胰島素皮下注射以維持其正常。

2.2.2 姑息性治療 胰體尾癌常侵犯十二指腸、空腸及橫結腸,引起消化道梗阻,無法根治切除時,可行胃腸道旁路手術緩解梗阻。劇烈疼痛是中晚期胰體尾癌患者突出的癥狀,腹腔神經叢阻滯是鎮痛的有效手段;對非手術患者,可采取超聲或CT引導下經皮穿刺或EUS引導經胃穿刺腹腔神經叢阻滯等方法,均可獲得理想的鎮痛效果。

2.2.3 輔助治療 胰體尾癌總體手術切除率低,根治性切除者5年存活率僅為20%,絕大多數患者須接受化療、放療等輔助治療以緩解癥狀、預防復發轉移,延長生存[26]。健擇(gemcitabine)可以明顯改善晚期患者的癥狀和生活質量,臨床多采用以健擇為基礎的聯合化療方案。胰腺癌放射敏感性較低,目前主張采用三維適形放療(3D-CRT)或調強適形放療(IM RT)等技術,最大限度地減少正常組織的照射,增加腫瘤局域的照射劑量以提高局部控制率。125I粒子植入在不可切除的胰體尾癌中具有較好的姑息治療作用[27]。

2.2.4 其他治療 包括高能聚焦超聲(high-intensity focused US,HIFU)[28]、微波(microwave coagulation therapy,MCT)、射頻(RFA)、冷凍(cryotherapy)等[29],由于胰腺的解剖位置及酶分泌體的原因,使得這些技術在胰腺癌的治療中受到了一定的限制。

總之,胰體尾癌的診治近年來已取得了一定進展,但整體療效仍難以令人滿意。早期診斷、根治性手術及合理的輔助治療是改善胰體尾癌療效的關鍵。

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