MSCTV與DSA、超聲在檢出下肢深靜脈血栓中的對照研究*

王樹全，劉蓉輝

(1.河北省承德縣醫院CT科 067400.2.河北省人民醫院醫學影像科，石家莊 050051)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引發肺栓塞的重要原因之一，90%以上的肺栓塞患者的栓子來自下肢及盆腔深靜脈，及時診斷、治療下肢DVT能顯著降低肺栓塞的發生率和死亡率。多層螺旋CT直接靜脈造影術(multislice spiral CT venography，MSC TV)方便、快捷、無創，能獲得直觀、立體的容積再現(volume rendering，VR)圖像，倍受廣大醫生的歡迎。本研究應用MSC TV與順行性下肢靜脈造影(digtalsubtraction angiography，DSA)、超聲檢查進行對照，探討MSCTV對下肢DV T的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年5月至2009年8月本院對臨床懷疑DVT行MSCTV檢查的患者53例。男 35例，女18例，年齡16～78歲，平均(56.0±15.39)歲。其中下肢腫脹、疼痛 38例;胸痛、呼吸困難15例。53例患者均行下肢多普勒超聲檢查，其中33例行DSA檢查。本組病例診斷明確后，35例放置下腔靜脈濾器(其中28例行下肢深靜脈逆行造影，溶栓，取栓)，14例保守抗凝治療，4例未見血栓。

1.2 方法 采用GE BrightSpeed 16層螺旋CT機，掃描參數:掃描類型為螺旋，掃描速度 0.5秒/圈，探測器配置16 mm×1.25 mm，層厚 1.25 mm，螺距 1.375∶1，床速每圈 27.5 mm，掃描視野50 cm。掃描條件:電壓120 k V，電流220～300 m A?；颊呷⊙雠P位，頭先進，雙側足踝部結扎止血帶，掃描范圍自下腔靜脈遠端至足踝部，對比劑(碘海醇，30 g/L)60 mL與生理鹽水按1∶4比例稀釋，由兩臺高壓注射器經足背部靜脈同時注入，注射速度為2 m L/s，雙側下肢分別注射 150 m L，預設2次相同參數的掃描，時間間隔為設備允許的最短間隔，方向自足側向頭側，范圍從踝部至下腔靜脈遠端，注射開始后30 s啟動掃描。2次掃描數據分別在工作站行VR、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)處理。

2 結 果

圖像均顯示良好，以VR、MIP最佳。在分析重建圖像時結合原始薄層軸位圖像排除假陽性結果。血栓主要表現為靜脈管腔內造影劑充盈缺損、靜脈節段性不強化、血管的完全閉塞以及閉塞血管周圍側支循環的開放。肢體軟組織增厚等。為方便結果分析，將下肢深靜脈分成4個節段來讀片:髂總及髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈、小腿靜脈。本組病例髂總及髂外靜脈血栓8例，均為左側，伴側支循環開放6例，左髂靜脈近段受壓狹窄6例;股靜脈血栓10例，右側3例，左側7例，其中不完全閉塞7例，完全閉塞3例;腘靜脈血栓6例，右側2例，左側4例;小腿靜脈血栓9例，右側 4例，左側5例，周圍可見大量側支循環靜脈血管;單側多發血栓7例;雙側多發血栓9例，4例未見血栓。彩色多普勒超聲(超聲)檢查髂總及髂外靜脈血栓8例，顯示4例，未發現4例，小腿靜脈血栓9例，顯示 4例，未發現5例，雙側多發血栓9例，顯示 7例，未完全檢出2例，其他病例與MSCTV結果一致。DSA檢查33例，髂總及髂外靜脈血栓6例，顯示4例，顯示不清2例。小腿靜脈血栓7例，顯示5例，未發現2例，雙側多發血栓 7例，顯示3例，未完全檢出4例，其他病例與MSC TV結果一致。

3 討 論

3.1 影像學方法比較 傳統的靜脈血管造影被認為是診斷下肢DVT的“金標準”[1]，其方法包括DSA、逆行性深靜脈造影、經皮腘靜脈穿刺深靜脈造影。DSA需要嫻熟的造影技術和閱片能力，髂總靜脈和髂外靜脈顯示不清，難以評價血栓形成近端狹窄或阻塞的原因，逆行性深靜脈造影沒有下腔靜脈濾器的保護，髂靜脈、股靜脈血栓形成的患者禁忌檢查，經皮腘靜脈穿刺深靜脈造影可彌補上述造影的不足[2]。DSA圖像清晰，細小血管分辨率高，能動態觀察血管形態改變，但有學者指出，5%病例因對比劑不完全充盈而致診斷不明確，10%病例因操作者經驗差異性而致診斷結果不一致。同時DSA為有創檢查，易發生并發癥，有一定比例的失敗率，且費用昂貴，目前已逐漸被彩色多普勒超聲所代替[3]。超聲作為無創診斷DVT有很高的特異性[4]，其以安全、無創、價廉等優點受到廣大臨床醫師的歡迎，其對近端DVT的敏感性為97%，遠端DVT的敏感性則為73%，特異性為 96%[5]。超聲能顯示管壁形態，提供血流信息，能清晰顯示股靜脈、腘靜脈的栓子，但無法全面直觀地顯示病變的范圍，具有一定的局限性[6]，尤其是髂靜脈血栓的范圍，其位置較深時至少有20%的病例不能清晰顯示，小腿靜脈細小，其血栓也很難顯示。另外超聲受操作者熟練程度、探頭壓力、聲束方向等影響很大，使結果的準確性也大大降低。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，M RA)雖然無創，受操作者因素影響小，可清晰顯示靜脈形態，但圖像空間分辨率略差，且檢查費用昂貴，很難在基層醫院推廣應用。

MSCTV是一種新的診斷下肢DVT的技術，它與傳統的靜脈造影術、超聲比較，更能準確、直觀、立體的顯示血管及病變，文獻報道，MSCTV檢出血栓的準確率為94%～100%[7]。MSCTV操作簡單、無創，經足背靜脈注入對比劑，掌握好掃描時機，即可獲得完美的血管圖像信息。MSCTV應用的對比劑濃度低，劑量小，因此不良反應較DSA小。MSCTV的VR圖像空間解剖關系明確，能從各個角度清晰顯示血管形態，血栓的部位、形態、范圍以及靜脈血管的閉塞及周圍側支循環的開放可為臨床制訂手術方案提供依據[8]。MSCTV能準確評價血栓形成近端狹窄或阻塞的原因。不足之處在于M SC TV可見對比劑邊流形成的假陽性，應注意識別。作者的經驗是受重力作用高濃度的對比劑在軸位圖像上可形成一液平，靜脈血位于其上方。

3.2 MSCTV的技術優勢 應用16層螺旋C T行直接下肢靜脈造影，具有以下優點:(1)雙側足背靜脈同時注射造影劑。(2)雙側下肢靜脈同時成像，有利于健側下肢與患側下肢的靜脈血管進行比較，如果雙側下肢靜脈同時都有血栓，一次檢查就能發現。(3)重復2次相同參數的掃描，兩組掃描數據分別重建VR、M IP、MPR圖像進行比較，對結果的判斷更準確。血栓在2次掃描重建圖像上位置和形態不變，對比劑邊流及其與靜脈血混合不均形成的假性充盈缺損、位置和形態可有變化，兩次掃描均不顯影的深靜脈診斷為血栓導致閉塞結果更準確。(4)掃描快，范圍廣，后處理功能強大，可以多角度、多方位顯示病變的部位、范圍及側支循環的情況[9]。(5)能評價下腔靜脈濾器植入術后或靜脈取栓術后血管通暢性，并與術前對比。Baldt等[10]報道，MSCTV對下肢DVT檢出的敏感性和特異性分別為100%、97%。本研究也證實，MSCTV能清晰地顯示下肢DVT的位置及范圍，比DSA和超聲準確性更高，本研究MSCTV的敏感性為100%，特異性為96%。

3.3 MSCTV的臨床應用價值 MSC TV的VR圖像空間解剖關系明確，能從各個角度清晰顯示血管形態、血栓的部位等，還可顯示靜脈阻塞原因。MSC TV可鑒別急、慢性血栓，靜脈內中心性充盈缺損是急性DV T的特征，附壁性充盈缺損是慢性DVT的特征[11]。血液倒流性靜脈病變重建圖像上可見靜脈曲張，而無血栓形成征象。MSCTV比傳統的DSA更能清晰顯示盆腔靜脈血栓，比超聲更能清晰顯示髂靜脈及小腿靜脈血栓，MSCTV方便、快捷、無創，對下肢DV T顯示直觀、立體，敏感性、特異性均很高，臨床醫生歡迎，患者易接受，因此MSCTV可作為診斷下肢DVT的首選方法。

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