加強醫學生臨床綜合能力培養的思考

曹 霞,左國慶,何 松

(重慶醫科大學附屬第二醫院 400010)

加強醫學生臨床綜合能力培養的思考

曹 霞,左國慶,何 松

(重慶醫科大學附屬第二醫院 400010)

臨床實習教學是培養醫學生綜合能力的重要階段,隨著醫學教育的改革和發展,《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》政策法規的出臺,加大了對患者的保護,患者的維權意識提高,學生技能操作受到限制,臨床教學困難越來越大,醫患矛盾越來越突出。要注重醫學生臨床綜合能力的培養,就要轉變教學觀念,對以往的醫學教學模式進行改革,提高醫學生的臨床綜合能力。

1 體現醫學生臨床綜合能力的基本要素

臨床綜合能力是培養合格醫生的重要內容,美國醫學考試委員會認為臨床能力應包括:(1)收集病史;(2)體格檢查;(3)運用診斷性輔助檢查;(4)臨床診斷;(5)作出醫療決策;(6)執行醫療決策;(7)繼續治療護理;(8)正確處理醫患關系;(9)職業態度等9個方面[1]。

2001年國際醫學教育組織(HME)制定了全球醫學教育最基本要求(globalminimum essential requirements,GMER),對醫學畢業生應該具備的核心能力進行了界定,其涵蓋7個領域[2],其中臨床技能的培養和考核是一個重要方面。臨床技能是醫學教育質量的決定因素,醫學教育必須把培養學生臨床技能放在重要的位置,在培養學生堅實理論的基礎上,重點加強臨床思維能力、臨床操作能力以及溝通能力的培養[3],臨床綜合能力是醫學生需要在臨床實習中循序漸進的培養加以完善和提高的[4]。

2 評價醫學生臨床綜合能力的主要指標、方法及影響因素

臨床綜合能力評價是測試醫學生是否合格的一個重要手段,為評價醫學生質量提供客觀依據。臨床綜合能力評價一直是國內外醫學教育界關注和研究的問題,國外已經進行了較深入的研究。中國醫學院校在此方面的研究與實踐存在差距,評價方式簡單,缺乏準確、客觀的評估指標。臨床綜合能力評價主要包括3個方面的內容[5]:(1)測試學生理論知識的掌握情況;(2)測試學生應用知識的能力,即分析問題、解決問題的能力;(3)測試學生的實際操作能力。通過3個方面的測試達到預測其能否獨立從事臨床工作的目的。

目前,中國高等醫學院校的臨床能力評價方法,據文獻報道主要為多選題理論綜合考試和床邊考試2種形式。本院醫學生理論綜合考試由學校統一命題,臨床技能考試院系組織。技能考試具體方法由操作、筆試、口試3部分組成。考試采取隨機抽簽的方式,病例選用臨床上常見病、多發病、有明顯陽性體征的患者,要求學生在規定時間內完成病史采集和體格檢查,提出診斷、鑒別診斷、醫囑處方、治療方案,并書寫出一份完整的住院病歷。監考老師通過觀察醫學生與患者的相互溝通及問診方法、體檢手法、操作技能等向學生提出相關問題,評價采用統一制定的評分標準。

影響因素:(1)教師教學的積極性。在改革開放的新形勢下,教師職稱評定和崗位競聘重視課題、論文,完成教學工作量的多少、實際教學水平、教學效果卻沒有引起足夠的重視,有的教師把教學工作視為負擔,政策導向挫傷了一部分教師的積極性。(2)學生學習的主動性。就業制度實行了雙向選擇,找工作難,競爭激烈,報考研究生已是學生的重要選擇,學生在實習期間要聯系工作單位或準備考研,主動學習的積極性不夠。(3)醫院職能的轉變。醫院醫療是中心,醫療競爭激烈和醫患關系緊張,實習醫生臨床實踐的合法性尚未解決,患者是“上帝”,他們有“隱私權”,有權拒絕成為教學對象,患者配合性差,導致學生實踐機會少。(4)醫學生基本技能掌握不熟練。高校逐年擴招,學生數急劇增長,教學資源卻跟不上,患者相對不足,動手機會減少。學生基礎知識不扎實,考核表現出基本技能掌握不熟練,病史采集不完整,缺乏系統性,重點不突出,不能以臨床癥狀為切入點抓住重點詢問。體格檢查不規范,操作不熟悉,檢查項目遺漏,順序顛倒,陽性體征不能識別,重要體征不能發現。教學查房匯報及病史綜合、歸納能力較差。(5)教師掌握評分標準的差異。主觀的一些難以控制的人為因素使事實上的評分不盡合理。

3 加強醫學生臨床綜合能力培養的措施和對策思考

3.1 加強規章制度建設 醫學生畢業前的考核是檢查教學效果的一種手段和方法,是控制教學質量的重要環節,管理部門要參照《臨床醫學專業本科教學基本要求》和實習大綱,建立質量控制與效果反饋的管理制度,完善畢業考核檢查項目,制訂統一的測量方法和評分標準。國家有關部門應盡快出臺政策,為學生臨床技能訓練提供切實保障。

3.2 實行實習醫生導師制 加強導師隊伍建設以提高教師幫助學生就業和輔導學生考研的積極性[6]。在實習中可以采用導師制的形式,即在實習一開始醫院就為每位學生指定 1名指導老師,教師結合自己的專業研究方向指導學生,并結合教師自身的成功經驗給學生進行就業和考研指導,使實習生少走彎路,安心實習。

3.3 加強學生動手能力訓練 通過動手能力的訓練,使學生掌握正規的查體方法。醫院要選擇知識淵博、臨床經驗豐富、醫德高尚、責任心強的醫師任實習學生的帶教教師,引導學生在問診、體檢等各項操作過程中與患者及家屬進行溝通,以建立和諧的醫患關系。教師在臨床帶教過程中,不能因為醫療、教育、科研任務重就不重視臨床教學,不能因為現在大量應用輔助設備檢查幫助診斷,就不帶學生做詳細的查體,教師要認真修改學生書寫的大病歷,并按時簽字,具有臨床經驗的高年資教師要認真指導下級醫生規范查體手法,并作標準的示范。

重視臨床教學查房的質量,醫學生對病史的掌握情況、查體的熟練程度、病歷書寫的質量在教學查房中都能反映出來,通過組織完整的教學查房活動,使學生通過對臨床資料的分析爭論,鍛煉醫學生的醫患溝通能力,探索正確的診斷思路和方法,在教師的引導下,形成自己的診斷及治療方案,提高臨床工作能力,鍛煉臨床思維[7]。要充分發揮教學督導的作用,專家定期深入臨床一線,參加臨床教學查房并當場點評,通過專家的客觀評價,發現問題,及時提出改進意見,真正起到監督的作用。

3.4 加強醫學生綜合能力考核 臨床綜合考核法是評判、提高、完善臨床綜合能力的重要手段[8],通過臨床綜合能力的考核,進一步提高醫學生的臨床綜合能力。建議有條件的院校實行教考分離,交叉監考。規范考核過程,嚴格考場管理。監考教師要從臨床脫產出來,備考患者要事先作好溝通工作,管理人員勤巡視考場,學生抽簽后由監考教師帶至床旁考試,考生不準到醫、護辦公室翻閱患者病歷,監考教師自始至終在場,維護考試的公正性和嚴肅性,使整個考試過程規范化。

重視考試結果的統計分析,掌握反饋信息。考核一方面是了解學生的學習情況,另一方面是通過考核的反饋信息檢查教師的教學效果。由于技能考核受諸多因素影響,不能單純以學生考試分數來衡量教師的教學水平,教研室應根據每次考試結果的反饋信息,認真總結,分析研究。院系要科學使用和設計評分量化表,每年考試結束,對全院考試情況作全面總結,并將信息及時反饋給教研室,各教研室應根據本科具體情況認真討論,總結經驗,發現問題,及時改進。

3.5 加強現代教育技術手段的應用 醫院加大投入,不惜人力物力,給予大力支持,改善教學條件,運用現代教育技術手段彌補教學資源的不足。人體教學模型、教學光盤、錄像帶和多媒體課件的應用,拓寬了學生學習的視野,打破了傳統的教學模式,提高醫學生的臨床綜合能力。沒有條件采用標準化患者和臨床多站考試院校,可采用多媒體課件對學生進行臨床綜合技能訓練。利用聲像系統、手術轉播系統讓學生參觀手術全過程。利用教學模型,訓練學生胸穿、腹穿基本技能。通過綜合模擬人,為學生創造一些模擬的逼真的教學環境,啟發學生的臨床思維,提高綜合技能[9]。

3.6 解決實習與雙選的沖突 由于就業形勢日益嚴峻,醫學生在第五年考研或找工作,嚴重影響臨床實習,為保證學生有足夠的臨床實習時間,實習安排可提前一學期進行,以緩解考研就業對實習的沖突[10]。在安排學生實習時應考慮到擇業問題,可采用與實習醫院簽協議的方式,使醫院擇優考慮錄用一定比例的畢業實習生。同時,加強對學生的教育,引導學生正確處理考研、就業、實習三者的關系,調動學生自覺學習的積極性,主動參與臨床技能訓練。

3.7 加強教學基地建設 高校擴招專業層次和學生增多,附屬醫院的資源已不能滿足教學需要,應加強教學基地建設,將較好的非直管附屬醫院和教學醫院作為醫學生的臨床技能培訓基地。

3.8 進一步開展臨床技能綜合評價的研究 針對臨床能力評價方法單一、評價不全面的問題,積極研究適合國情的臨床綜合能力評價的指標體系。臨床技能考核實現操作測量的標準化是關鍵,傳統的實踐能力考核多為床旁考試,患者都是真實的,事先制訂了評分原則,受教師主觀因素影響大。可以經過培訓,由患者作為評價者,通過具體的評分標準,增強評分的客觀性。國內個別院校獲得美國中華醫學會基金資助,用標準化患者進行臨床技能考核,但因耗費大,在技術的推廣和可接受性等方面還存在許多值得探討的問題,沒有經費資助的院校尚不具備推廣條件,標準化患者的方法可能是今后努力的方向。要提高評價的有效性和可靠性,應立足于制訂同臨床訓練目標相關連的指標體系和量分標準,正確認識和評價學生的臨床實踐能力。

加強醫學生綜合技能訓練,是提高臨床教學質量的關鍵。要突破傳統的思路,面向世界接軌,建立一套適合中國國情的管理辦法,不論采用哪種方法,只要認真嚴格組織和管理,同樣能取得較好效果。

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[5]于曉松,孫寶志,時瑾,等.對醫學生臨床綜合能力評價的初步研究[J].中國高等醫學教育,2000,10(1):9.

[6]章志量,周卸來,袁堅春,等.對雙向擇業與臨床實習沖突的現狀分析[J].中華醫院管理雜志,2006,22(5):319.

[7]陳自強,顏偉,孫梯業.對我院醫學生臨床技能考核結果的分析[J].西北醫學教育,2007,15(6):1059.

[8]陳壯桂,陳巖峰,紀經智,等.在兒科臨床實習中加強七年制醫學生臨床綜合能力的培養[J].臨床醫學工程,2009,16(6):102.

[9]蔡巧玲,胡大一.醫學模型技術在臨床教學中的應用[J].中華內科雜志,2006,45(3):357.

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10.3969/j.issn.1671-8348.2010.19.062

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