中西醫結合治療異位妊娠152例臨床分析

李真子，李 力，鄭秀惠，郭建新，鄭英如

(第三軍醫大學大坪醫院婦產科，重慶 400042)

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，是婦產科常見的急腹癥之一。有逐年增加的趨勢，據美國疾病防治及控制中心統計，從1972～1992年，異位妊娠的發病率增加了4倍，占所有妊娠的2%[1]，若不及時診斷和積極搶救，可危及生命。近年來，由于血清β-HCG測定靈敏度的增強，B超診斷技術的提高以及醫生對異位妊娠的警惕性增加，使得異位妊娠能夠在破裂和流產前得到診斷，為保守治療提供了較好的時機，尤其對需要保留生育功能的年輕患者更加有利[2]。多年來本科異位妊娠保守治療形成了一整套完整的治療體系，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對象為2008年6月至2009年6月收治的異位妊娠采用保守方法治療的患者152例，年齡18～45歲，平均31.5歲;孕期45～65 d，平均55 d。保守治療納入條件:(1)輸卵管妊娠包塊的直徑小于4 cm;(2)輸卵管妊娠未破裂或流產;(3)無明顯內出血;(4)血β-HCG小于4000 u/L;(5)無急慢性器質性疾病，肝腎功能正常，自愿要求藥物保守治療者。

1.2 治療方法 口服米非司酮50 mg，每8 h 1次，服用 2 d，第3天應用甲氨蝶呤(M TX)50 mg/m2，單次肌肉注射，同時口服中藥消淤湯，水煎服100 m L，每日3次，使用MTX后第2～3天復查血β-HCG，血β-HCG下降50%以上停用西藥，單用中藥;血β-HCG下降不足50%，不下降或輕微上升但生命體征平穩、無腹腔內出血癥狀，患者自愿，可再次使用米非司酮和MTX第2個療程，MTX需與前次用藥間隔7 d，中藥消淤湯一直口服，2～3 d后再次復查血β-HCG。如血β-HCG仍下降不明顯或有升高，無論患者病情如何建議考慮手術治療，保守治療一般在2個療程。本科自擬定消淤湯成分:桃仁10 g、三棱15 g、莪術 15 g、桂枝4 g、丹參12 g、赤勺15 g。常規煎服，早、中、晚各1次。血β-HCG下降50%以上患者可予出院，門診繼續服中藥治療1周。門診每周隨訪β-HCG直至降至正常，治療期間禁止性生活，月經復潮干凈后3～7 d行治療性輸卵管通液術(0.9%氯化鈉液20 m L、糜蛋白酶4000 u、地塞米松10 mg、慶大霉素16萬u);第2個月經周期后行輸卵管碘油造影術，觀察輸卵管復通情況。

1.3 監測指標 治療期間，密切觀察生命體征、腹痛及陰道流血情況，在治療的第5、7、10天查血β-HCG、血常規、肝腎功能，每周B超檢查了解盆腔包塊，妊娠囊及直腸窩積液情況，如腹痛加劇伴血壓下降、血紅蛋白減少等內出血增多征象，則隨時轉為手術治療。

1.4 效果評價標準 (1)血β-HCG轉為正常或連續3次呈進行性下降;(2)B超檢查提示盆腔包塊縮小或穩定;(3)臨床癥狀消失，生命體征正常;(4)月經情況恢復正常。符合上述4項標準者為輸卵管妊娠保守治療成功，達不到上述標準者為失敗。保守治療成功月經復潮干凈后3～7 d行治療性輸卵管通液術，加壓通水顯示輸卵管通暢;輸卵管碘油造影術，證實輸卵管功能通暢，否則為失敗。

2 結 果

2.1 療效 152例異位妊娠住院患者127例保守治療成功，25例轉為手術治療。治療后隨訪血清β-HCG為7～35 d恢復正常;盆腔包塊7～90 d消失;月經1～2個月恢復正常。失敗25例患者中20例2次用藥，其中血β-H CG下降不明顯8例，升高12例，并伴有不同程度的腹痛及肛門墜痛，為避免腹腔內大出血，均改為手術治療。術中見11例腹腔內積血300 m L，無活動性出血，為輸卵管妊娠流產型，包塊直徑小于4 cm;9例腹腔內積血300～500 m L，傘端有活動性出血。另5例患者保守治療1個療程，治療過程中無不適，但監測血β-HCG稍有上升，B超檢查提示盆腔包塊稍有增大，患者不愿再次保守治療，改為手術治療，異位妊娠保守治療成功率為83.55%。

127例保守治療成功者，103例有生育要求，行治療性輸卵管通液術，103例中80例顯示輸卵管通暢，68例輸卵管碘油造影證實通暢，12例拒絕做碘油造影(追蹤隨訪3例已正常妊娠，1例稽留流產，4例在避孕，2例未孕，2例失訪);14例治療性輸卵管通液術顯示阻力大，輸卵管不通，其中8例做碘油造影顯示輸卵管不同程度扭曲、積液，6例未做(追蹤隨訪均未受孕);9例未來院行輸卵管通液術，輸卵管復通率77.67%。

2.2 藥物不良反應 127例患者無1例出現肝腎功能、血常規異常。部分患者使用保守治療當中有下腹隱痛，一過性肛門墜脹感，尤其在使用M TX后，查體為患側下腹有壓痛，反跳痛不明顯，B超檢查顯示盆腔無積液或盆腔少量積液。應考慮為藥物的不良反應。

3 討 論

祖國醫學中異位妊娠屬少腹血淤之實證，治療以活血化淤為主。米非司酮是新型孕酮拮抗劑，最早用于終止早期宮內妊娠，隨著對其機制的進一步研究發現，米非司酮終止早孕是通過抑制滋養細胞的增殖和促進滋養細胞死亡來實現的[3]，它與孕激素受體結合，阻斷孕酮的作用，引起蛻膜組織變性、壞死，黃體溶解，使胚囊壞死而流產。對停經天數少，體內孕激素水平相對較低者，米非司酮抗早孕效果更好。M TX是葉酸拮抗劑，能抑制四氫葉酸生成而干擾DNA的合成，使滋養細胞分裂受阻，胚胎發育停止而死亡。中藥消淤湯當中以桃仁10 g、三棱15 g、莪術15 g破血逐淤、行氣消積止痛;桂枝10 g行氣血、通經絡，丹參12 g涼血化淤;赤勺15 g引諸藥下行直達病灶;白術緩急止痛。全方合用有活血化淤止痛、清熱涼血之功效。其中桃仁、三棱、莪術、丹參能提高患者血漿纖維蛋白溶解酶及血漿膠原酶活性，促進單核巨噬細胞系統功能，促進腹腔淋巴管對血漿蛋白的吸收，使包塊周圍機化的淤血塊及胚胎組織變軟，分離消散，有利于米非司酮發揮作用[4];丹參清熱涼血化淤，有利于輸卵管及其周圍組織炎癥消退，加快壞死組織吸收，促進盆腔血液的消除和血腫包塊的吸收。早日恢復輸卵管通暢，提高宮內妊娠率。中藥與西藥聯合，可以互相補充，使胚胎剝離創面出血減少;中藥促進包塊吸收，減輕病灶周圍粘連，祛除淤斑，提高保守治療的成功率，有利于輸卵管再通和功能恢復，有效保留生育功能。有資料顯示單純用中藥治療的治愈率只有65.63%，療效不甚理想，而配合了西藥MTX的治愈率則明顯升高，達87.89%[5]。郭春燕和王翠聯[6]對宮外孕兩種保守治療療效觀察顯示，中西醫結合組保守治療輸卵管妊娠成功率明顯高于單純西藥組，說明了中西醫聯合治療的優越性。中藥與西藥聯合保守治療異位妊娠不僅能減少手術創傷，保留了輸卵管組織的完整性，恢復輸卵管功能，增加受孕機會，而且療程短，成功率較高[7]。

[1]Saraiya M ，Berg CJ，Shulman H ，etal.Estimates of theannual number ofclinically recognized pregnancies in the U-nited States 1981-1991[J].Am J Epidemoil，1999，149(11):1025.

[2]楊志玲，李力.異位妊娠病因及保守治療中的監測[J].西南國防醫藥，2003，13(5):564.

[3]李瑞珍.米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蛻膜和絨毛細胞凋亡及其調控基因的研究[J].中華婦產科雜志，1999，34(4):281.

[4]周集青.中西醫結合治療未破裂型異位妊娠[J].醫藥論壇雜志，2007，28(10):82.

[5]李大劍，周軍.中藥口服及保留灌腸配合MTX治療異位妊娠33例臨床觀察[J].安徽醫藥，2007，11(7):591.

[6]郭春燕，王翠聯.兩種保守治療宮外孕方法療效觀察[J].海南醫學，2006，17(8):112.

[7]黎萍.米非司酮配伍中藥治療異位妊娠40例報告[J].廣西醫學，2001，23(5):1297.