特發(fā)性門脈高壓癥3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 燕，謝鵬雁

(1.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 550004;2.北京大學(xué)第一醫(yī)院 100000)

特發(fā)性門脈高壓癥(idiopathic portalhypertension，IPH)是一種病因未明的以竇前性門脈壓增高為特征性表現(xiàn)的綜合征。IPH臨床少見，病因不明，是導(dǎo)致門脈高壓的第2大原因。現(xiàn)將本科近2年收治的3例IPH結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報道如下。

1 臨床資料

病例1:患者，女，72歲。發(fā)現(xiàn)血小板減少1年。查體無黃疸、肝掌、蜘蛛痣，無腹水，脾肋下 3 cm。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞3.05×109/L，紅細(xì)胞3.92×1012/L，血小板63×109/L;肝功正常;胃鏡食道下段靜脈重度曲張并呈紅色征;肝穿病理學(xué)檢查無肝硬化改變，肝內(nèi)匯管區(qū)多有擴(kuò)大，形態(tài)不規(guī)則，部分間質(zhì)纖維化明顯，病理診斷肝門脈纖維化，各匯管區(qū)見間質(zhì)纖維化。以內(nèi)鏡下食道曲張靜脈套扎，術(shù)后心得安降低門脈壓治療，隨訪1年無上消化道出血。

病例2:患者，女，36歲。因解黑便4 d，嘔血1次入院。查體:中度貧血貌，無黃疸、肝掌、蜘蛛痣，肝肋下未及，脾肋下 3 cm，移動性濁音(-)。血常規(guī)提示Hb 78 g/L，糞隱血陽性，肝功能正常;胃鏡示食管胃底靜脈重度曲張。肝穿病理學(xué)檢查無肝硬化改變，多數(shù)小匯管區(qū)見間質(zhì)纖維化，于一大匯管區(qū)邊緣見局灶單個核細(xì)胞浸潤，病理診斷肝門脈纖維化。以內(nèi)鏡下食道曲張靜脈套扎，術(shù)后心得安降低門脈壓治療，隨訪8個月無上消化道出血。

病例3:患者，女，55歲。發(fā)現(xiàn)脾大3年，肝大 1年。查體無黃疸、肝掌、蜘蛛痣，無腹水，肝肋下3 cm，脾肋下 4 cm。血常規(guī)紅細(xì)胞3.87×1012/L，白細(xì)胞 2.1×109/L，血小板 106×109/L;肝功能正常;胃鏡示食道下段胃底靜脈重度曲張;肝穿病理學(xué)檢查各匯管區(qū)均見間質(zhì)纖維化，未見肝硬化，病理診斷肝門脈纖維化。以內(nèi)鏡下曲張食道靜脈套扎，術(shù)后心得安降低門脈壓治療，隨訪1年無上消化道出血。

結(jié)合3例患者病史、實驗室檢查，排除酒精性、病毒性、心源性及自身免疫性等各種肝硬化和其他原因引起的非肝硬化性門靜脈高壓。

2 討 論

IPH發(fā)病率以印度與日本較高，我國發(fā)病很少。本組3例患者分別為老、中、青年女性，與張志輝等[1]總結(jié)的男性居多，發(fā)病年齡偏低不符。我國IPH發(fā)病低，發(fā)病特點報道少，不排除與臨床認(rèn)識不足而漏診、誤診以及相關(guān)研究少有關(guān)，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對該病的認(rèn)識及基礎(chǔ)研究。IPH的發(fā)病原因目前未明，有人認(rèn)為有機(jī)砷等毒性物質(zhì)及細(xì)胞毒性藥物可以引起本病，如砷的慢性攝入可引起不同程度的肝臟損害，常見的是肝內(nèi)門靜脈纖維化，進(jìn)而出現(xiàn)竇前性門脈高壓癥，無肝硬化表現(xiàn)。銅中毒及長期接觸氯乙烯原料也可能導(dǎo)致IPH;也有人認(rèn)為全身或腹腔感染與本病有一定關(guān)系;Gwee等[2]研究表明，IPH患者自體混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)明顯降低，說明IPH存在異常的血清學(xué)特征和自體T細(xì)胞反應(yīng);王莉等[3]觀察到患者存在細(xì)胞免疫功能低下以及在IPH發(fā)生中血管細(xì)胞黏附分子(VCAM-1)介導(dǎo)了炎癥細(xì)胞對肝內(nèi)門脈損傷，最終導(dǎo)致纖維化，因此認(rèn)為持續(xù)的免疫異常或自身免疫反應(yīng)可能是本病的病因;Ishii和Katada[4]研究發(fā)現(xiàn)，IPH患者可檢測到有 LeidenⅤ突變，LeidenⅤ突變是各種靜脈血栓形成的基因危險因素，可引起凝血異常和門靜脈分支微血栓形成，因此基因突變可能是引起IPH凝血異常的原因。IPH凝血異常可能是感染引起的內(nèi)毒素血癥激活了凝血機(jī)制所致，凝血異常可引起肝內(nèi)門脈微血栓形成，與其他原因所致的肝內(nèi)門脈損傷，共同導(dǎo)致了IPH的發(fā)生。IPH的病理改變可見:門靜脈周圍纖維化，無明顯炎癥細(xì)胞浸潤，肝外和肝內(nèi)門脈分支廣泛硬化，可見血栓形成，細(xì)小的門靜脈支閉塞消失，血管中層和內(nèi)膜纖維增厚，彈性纖維顯著增多，而肝臟大小形態(tài)基本正常。組織學(xué)無肝細(xì)胞變化或壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)正常，無假小葉形成。本組3例病例經(jīng)肝穿刺活檢匯管區(qū)均見間質(zhì)纖維化，未見肝硬化，符合IPH的病理改變。IPH的診斷:常由于對IPH認(rèn)識不足而致漏診，參考日本IPH研究委員會1993年修訂的標(biāo)準(zhǔn):(1)不明原因的脾大、貧血、門脈高壓，可除外肝硬變、血液疾病、肝膽系統(tǒng)的寄生蟲病、肝靜脈及門靜脈阻塞以及肝纖維化等;(2)一種以上血液成分減少;(3)肝功能試驗正常或接近正常;(4)B超、CT或脾臟同位素檢查有門靜脈狹窄，脾腫大，肝表面光滑、質(zhì)地均勻、無萎縮、不提示有肝硬變;(5)內(nèi)鏡或X線證實有上消化道靜脈曲張;(6)肝靜脈插管檢查顯示肝靜脈開放，肝靜脈楔壓(WHVP)正常或輕度升高，直接門靜脈壓大于20 mm Hg;(7)腹腔鏡提示肝表面無肝硬化表現(xiàn)，肝活檢顯示門脈纖維化，但無肝硬化。并非必須具備以上每一條標(biāo)準(zhǔn)才能診斷，但是必須確有門靜脈高壓并且可絕對排除肝硬變和其他原因引起的非肝硬變性門靜脈高壓才可診斷。以上報道的2例患者排除肝硬變和其他原因引起的非肝硬變性門靜脈高壓，經(jīng)肝病理活檢明確診斷。

IPH的治療:IPH患者因無肝硬化而遠(yuǎn)期預(yù)后較肝硬化門脈高壓好。正確處理胃腸道出血和脾功能亢進(jìn)是本病治療的關(guān)鍵。對于無肝功能衰竭者手術(shù)治療是有效方法，可以作門奇靜脈斷流術(shù)或門體分流術(shù)。但有資料顯示，外科手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果不佳，不宜作首選。對于不能耐受手術(shù)或術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血者，可以采用內(nèi)鏡下注射硬化劑或內(nèi)鏡下套扎治療。Hirota等[5]用介入放射方法治療5例IPH患者也取得了較好的效果。劉勇等[6]對1例門-奇靜脈斷流術(shù)后再發(fā)生出血的病例行經(jīng)皮肝穿刺介入取得了很好的效果。針對胃腸道出血，本組3例采用內(nèi)鏡套扎、術(shù)后心得安降低門脈壓治療取得了較好的防治效果。目前觀察時間最長僅1年，遠(yuǎn)期效果尚待追蹤。對脾功能亢進(jìn)尚未進(jìn)行有效治療。

[1]張志輝，楊仕明，賈樹蓉，等.特發(fā)性門脈高壓癥 20例[J].世界華人消化雜志，2004，6(12):1489.

[2]Gwee KA ，Graham JC，M ckendrick MW，et al.Psychometric scores and persistence of irritable bow el after infectious diarrhoeal[J].Lancet，1996 ，347(8995):150.

[3]王莉，袁孟彪，韓煒，等.免疫因素在特發(fā)性門脈高壓癥發(fā)病機(jī)制中的作用[J].山東大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2006，44(6):584.

[4]Ishii M，Katada Y.Idiopathic portalhypertension in a systemic sclerosis patient heterozygous for factor V Leiden mutation[J].Rheumatol Int，2003，23:44.

[5]Hirota S，Ichikawa S，Matsumoto S，et al.Interventional radiologic treatment for idio-pathic portal hypertension[J].Cardiovasc Intervent Radiol，1999 ，22(4):311.

[6]劉勇，單麗鵑，陳鐵夫.經(jīng)皮肝穿刺介入治療特發(fā)性門脈高壓癥 1例[J].中華消化雜志，2007，27(2):1005.