原發性心臟腫瘤手術的麻醉處理

杜智勇，楊天德，李 洪，李永旺，黃 河，包曉航，黃 靜，張曉東

(第三軍醫大學新橋醫院麻醉科，重慶 400037)

原發性心臟腫瘤由于位置特殊，生長于心臟，無論其性質如何，均可能引起嚴重并發癥，甚至猝死[1]。在心臟的原發性腫瘤中以黏液瘤最常見，尤以左房內為多，也可位于右房內或附于瓣膜上。現將本科近年來手術治療的145例心臟原發腫瘤的麻醉處理進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本次觀察145例患者，男44例，女101例，平均年齡49歲，體質量10～79 kg，病程1個月至15年。主要臨床表現為心慌、氣促、心前區疼痛、發作性暈厥等，其中癥狀因體位變化而改變的有33例。所有患者均行超聲心動圖及其他相關檢查確診，其中118例為左房黏液瘤，10例右房黏液瘤，2例二尖瓣黏液瘤，2例多發性黏液瘤，其他腫瘤13例，術前麻醉評估心功能低于Ⅳ級27例。

1.2 麻醉方法 首先建立靜脈通路，所有患者入室前30 min均給予咪唑安定(0.04 mg/kg，靜脈注射)，鹽酸戊乙奎醚(0.01 mg/kg，靜脈注射)，入室后患者取平臥位，在局部麻醉下行左側撓動脈穿刺置管檢測動脈壓，常規檢測包括心電圖、袖帶壓、血氧飽和度、BIS雙頻譜、呼氣末二氧化碳、尿量、體溫、實時血氣分析、中心靜脈壓等。麻醉誘導采用地塞米松(5～10 mg)、咪唑安定(0.1～0.2 mg/kg)或依托咪酯(0.3～0.4 mg/kg)、維庫溴銨(0.1～0.2 mg/kg)、芬太尼(0.04～0.06μg/kg)或舒芬太尼(0.5～1μg/kg)，維持采用咪唑安定(0.1 mg?kg-1?h-1)、維庫溴銨(0.1 mg? kg-1?h-1)、七氟烷、芬太尼(50～100μg/kg)或舒芬太尼(5～10μg/kg)。行氣管插管機械通氣，通氣量7～12 m L/kg，頻率12～26次/分，氧流量1～3 L/min，氧濃度40%～80%，根據血氣分析調整通氣量和頻率。麻醉期間常規給予1，6-二磷酸果糖保護心肌，采用多巴胺、去氧腎上腺、異丙腎上腺素、胺典酮、利多卡因、洋地黃等維持血流動力學和心律穩定。心臟腫瘤手術患者麻醉誘導需手術組人員和體外循環組人員到場的情況下才能開始，以備血流動力學劇烈波動或心搏驟停時快速開胸建立體外循環。

1.3 特殊情況處置 本科完成的145例手術患者中，9例患者在麻醉誘導過程中發生了劇烈血流動力學紊亂，其中1例左房黏液瘤患者發生心搏驟停，8例患者中收縮血壓最低降至30 mm Hg，最高升至220 mm Hg，與基礎血壓相比，波動幅度達40～120 mm Hg。心率最低降至 20次/分，最高升至 190次/分，與基礎心率相比，波動幅度在30～90次/分之間。對于1例心搏驟停患者，立即采取胸外按壓，腎上腺素1 mg靜推后電擊除顫，同時將患者置于右側頭低位，除顫后心跳恢復，立即開胸建立體外循環，術后恢復良好。另8例患者血壓發生波動后，遂置于右側頭低位，血壓低者給予麻黃素10～30 mg靜注，血壓高者給予佩爾地平1～3 mg靜注，同時用拳頭以較強的沖擊力擊打胸骨，經快速處置后8例患者血流動力學波動幅度減弱，立即氣管插管，快速開胸建立體外循環，患者情況穩定。

2 結 果

145例心臟腫瘤患者中，8例左房黏液瘤及1例二尖瓣黏液瘤患者在麻醉誘導時發生了明顯的血流動力學改變，1例心搏驟停，經處理后麻醉誘導及插管完成，后續手術順利進行，無明顯后遺癥。其余患者麻醉誘導過程基本順利。

3 討 論

心臟腫瘤非常少見，多數為轉移性腫瘤，轉移性腫瘤約為原發腫瘤的20～40倍，原發性心臟腫瘤多為良性，以黏液瘤最為常見，也可見橫紋肌瘤、脂肪瘤、錯構瘤和畸胎瘤等。黏液瘤的發生率占良性原發性心臟腫瘤的50%。發生年齡30～50歲，性別無明顯差異。多發生于左心房(約占 75%)，發生于右心房的占20%，心室5%。腫瘤大小不等，呈息肉狀或絨毛狀。切面呈灰白色半透明膠凍狀，質軟易碎[1-2]。本院收治者也多為左房黏液瘤，少量右房黏液瘤及其他部位腫瘤[3]。

心臟腫瘤雖以良性多見，但由于部位特殊，可發生于心臟內各個腔室，占據腔室空間，降低腔室血容量，也可在腔室之間游走，甚至脫落，阻塞腔室通路或卡住瓣膜，引起腦梗死、肺水腫、肺動脈栓死、肢體或器官梗死、嚴重低血壓、心力衰竭甚至猝死等嚴重后果[4-6]。所以，心臟腫瘤，尤其是室腔內腫瘤一旦確診，均需緊急手術治療，對麻醉評估和術前準備均提出更高要求。本科對于心臟腫瘤均采用邊會診評估邊手術準備的策略，評估重點關注腫瘤位置、大小、活動度、有蒂無蒂以及心功能狀況等。由于麻醉前評估細致，準備充分，145例患者中除1例患者發生術后低心排死亡外，其余均及時實施麻醉手術，142例完整切除腫瘤。

心臟腫瘤手術的麻醉，尤其是左房黏液瘤和二尖瓣黏液瘤，麻醉誘導過程如何維持血流動力學的穩定是麻醉醫師面臨的主要問題，根據左房黏液瘤和二尖瓣黏液瘤的游走特性，在麻醉誘導時由于藥物影響或體位變動等因素可能引起瘤體將二尖瓣卡住，導致血壓劇烈波動，甚至急性肺水腫，以致心搏驟停。所以，要求麻醉醫師在此類患者誘導前采用充分鎮靜、小劑量麻醉藥物分次注入，同時要求手術醫師及體外循環醫師現場就位，一旦發生卡瓣或血流動力學劇烈波動，應立即采用右側頭低位，注入心血管活性藥物糾正低血壓或高血壓，同時用拳猛擊患者前胸以移動卡瓣瘤體。本科處理的118例左房黏液瘤及二尖瓣黏液瘤患者中，多數在麻醉誘導過程中能夠維持血流動力學基本穩定，9例患者發生血壓和心率的劇烈變化，經及時處置，8例恢復血流動力學平穩，1例心搏驟停患者也成功復蘇[7]。對于右房黏液瘤患者，雖然右心屬低壓循環，腫瘤不易脫落，但體位的劇烈改變，或血容量的急劇變化也可能使腫瘤整體或部分瘤栓脫落，導致急性肺動脈栓塞或右心衰竭，故麻醉誘導過程中亦強調小量分次注藥，力求平穩，同時亦要求具備快速開胸建立體外循環的能力。本科處理的10例右房黏液瘤麻醉手術過程均平穩，血流動力學改變很小。對于心臟其他部位的腫瘤，如橫紋肌瘤、心室壁肉瘤或心臟表面腫物，因無脫落轉移之虞，故麻醉誘導過程相對較為平穩，無明顯需緊急應對的血流動力學改變出現。

[1]Riberi A ，Gariboldi V，Grisoli D，et al.Cardiac tumors[J].Rev Pneumol Clin ，2010，66(1):95.

[2]Ekmek tzoglou KA，Samelis GF，Xanthos T.Heart and tumors:location，metastasis，clinical manifestations，diagnostic approaches and therapeutic considerations[J].J Cardiovasc Med(Hagerstow n)，2008，9(8):769.

[3]陳林，肖穎彬，陳伯成，等.129例原發心臟腫瘤的分析[J].第三軍醫大學學報，2010，32(7):712.

[4]Cusimano RJ.Surgicalmanagementof cardiac tumors[J].Semin Diagn Pathol，2008，25(1):76.

[5]高文根，張仁福，汪曾煒.心臟腫瘤的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12(2):122.

[6]S trotmann J.Cardiac tumors-clinicalsymptoms，diagnostic approaches.and therapeutic aspects[J].Med Klin(M unich)，2008，15(3):175.

[7]包曉航，吳悅維，楊天德，等.左房黏液瘤切除術患者的麻醉處理[J].重慶醫學，2008，37(7):1902.