腹壁切口疝診療進展

黃典棟

(安徽肥東縣包公鎮文集衛生院,231600)

腹壁切口疝是腹部手術常見并發癥,是腹內組織或器官經手術切口薄弱區或潛在間隙突出于體表所形成的腹壁包塊,文獻報道其發生率1.5%[1]。尤其巨大腹壁切口疝,影響病人生活,給病人帶來極大痛苦,也給手術修補帶來困難,手術復發率高達30%～50%[2]。

1 切口疝形成的原因

1.1 局部因素 (1)切口感染是切口疝發生的主要原因,占腹壁切口疝全部病例的 50%左右[3]。 (2)各種形式的切口裂開將直接導致切口疝的發生。(3)切口選擇。腹部切口疝多見于腹部縱行切口因縱行切口損傷了支配壁神經,造成神經營養喪失和肌肉萎縮,若為橫切口,其走向與纖維方向一致,在切開并不切斷腹壁肌纖維組織。

1.2 促發因素 手術后腹部明顯脹氣或肺部并發癥導致劇烈咳嗽而致腹內壓驟增,也可使切口內層哆裂而發生切口疝,慢性阻塞性肺氣腫、便秘、前列腺增生等均可在以上局部和全身因素影響下促發切口疝的發生和加重。

1.3 其它因素 切口內血腫形成、肥胖、營養不良、老齡或某些藥物等諸多因素均可使切口疝發生。

2 腹壁切口疝的診斷

2.1 臨床表現 可見腹壁切口瘢痕處腫塊,小者直徑數厘米,大者可達10cm～ 20cm,甚至更大,有時疝內容物可達皮下。此時常可見到腸形和腸蠕動波,捫之則可聞及腸管的咕嚕聲。腫塊復位后,多數能捫到腹肌裂開所形成的疝環邊緣。切口疝的疝環一般比較寬大,很少發生嵌頓,但嵌頓時可呈急性腸梗阻表現。

2.2 影像學檢查 CT可顯示腹壁缺損位置、大小、疝內容物與其它臟器的關系,優先于B超。

3 腹壁切口疝的治療

3.1 單純直接縫合法 較小的切口疝(疝環直徑≤5cm)修補一般不困難,可將疝囊切除關閉后,修整疝周圍堅韌組織(腱膜等組織)做褥式或直接拉攏縫合。但應注意拉攏張力不能過大,否則易復發。若縫合張力過大可使用腱膜減張縫合。

3.2 自體組織移植修補法 傳統的自體組織修補常用腹直肌前鞘,闊筋膜和股薄肌等。近年來國內學者相繼報道了一些修補方法,如用去表皮后的真皮組織重疊或疝囊壁皮下纖維組織重疊法,或用自體真皮條等縫合修補[4]。或用疝區皮膚軟組織帶蒂瓣修復。國內報告此類病例已有近40例。隨訪6個月～1年,據稱全部獲得成功[5]。因自體移植修補創傷大,手術時間長,并非理想方法。

3.3 人工合成生物材料修補法 人工合成材料的發展,使腹壁切口疝的治療發生巨大的發展。這主要表現在大量腹壁切口疝修補材料的應用。

3.3.1 當前在臨床上廣泛應用并能為人體較好耐受的合成修補有3種。(1)聚酯類(polyester)。(2)聚丙烯類 (polypropylene)。 (3)膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethy lene,ePTFE)。在以上3種材料中,聚丙烯類材料使用最廣泛。因聚丙烯網具有以下特點：(1)生理惰性,不與機體發生化學反應。 (2)組織相溶性好,不引起機體細胞突變和畸形。 (3)柔軟、彈性好、有良好的堅韌度和機械張力,而無一般人工材料,如金屬線網等材料因重復同種運動所出現的疲勞折損特征。(4)具有誘導成纖維細胞生長的作用,促進其長入網孔的間隙形成“鋼筋水泥”結構,以增強局部組織的強度。(5)能與腹壁各層組織緊密融合卻不與腹腔內臟發生粘連。(6)有一定抗污力。國內劉庚午等[6]于1994年首先報道了聚丙烯類網片修補腹壁切口疝的病例。使用聚酯類材料的炎癥及異物反應最重,故應用減少。生物合成材料修補切口疝放置位置通常為(1)腹壁肌肉前,(2)腹壁肌肉后,(3)肌肉前后聯合應用(三明治法),(4)指形交叉,(5)網片直接置入腹壁缺損處。有人認為將網片置入腹壁肌肉后更合理,因為在此位置上,網片受腹內壓作用緊貼在后腹壁上,直接阻擋腹內壓對腹壁的沖擊。我們的經驗是對能將肌肉及腱膜對合在一起的病例,將聚丙烯網片放置肌肉前或后,對巨大腹壁缺損難于對合邊緣者,則將網片直接放置缺損處,網片邊緣與周圍肌肉腱膜縫合,以上方法治療患者均獲得滿意效果,無 1例復發。

3.3.2 抗生素在腹壁切口疝中的應用 術前預防性使用抗生素對預防切口疝修補術后切口感染有明顯效果,我們認為切口疝不同于腹股溝疝,前者修補時要分離的創面大,手術時間長,再則原則上切口內可能有細菌殘留。

綜上所述,腹壁切口疝是腹部手術嚴重的遠期并發癥,一旦發生逐漸加重,增加患者痛苦,加重經濟負擔,影響患者生活質量。即使用最昂貴的修補材料,也有一定的復發率。切實預防切口疝的發生,是對每個腹部外科醫生的要求。針對發病原因,正確選擇切口、消除促發因素,預防切口感染,提高關腹技術,將對減少腹部切口疝的發生起到積極作用。

1 吳階平.裘發祖主編.黃家駟外科學第 4版.北京：人民衛生出版社.1986,907.

2 Manninen M J,Lavonius M,perhonien V J.Results of Incisional hernia repair;a retrospective.study of 172 unselected herniop lasties.Eu r Jsurg,1991,157(1)：29.

3 吳在德.吳肇漢.等.切口疝.人民衛生出版社.外科學第 6版.2003,8：417.

4 艾爾肯.曹豫湘.自體真皮縫合修補腹壁巨大切口疝.中國普通外科雜志.1999,(4)：319.

5 周鐵政.疝區皮膚軟組織蒂瓣修復腹壁巨大切口疝.中國修復重建外科雜志.1993,7(4)：220.

6 劉庚午.吳尉然.聚丙烯類網修復老人腹壁巨大切口疝 4例 [J].中華老年醫學.