直腸癌保肛手術治療的進展

竇廣忠

(天津市大港醫院外一科,300270)

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一,隨著對直腸癌淋巴轉移的重新認識、全直腸系膜切除術和自主神經保留技術應用以及吻合器和腹腔鏡在低位直腸癌的應用,拓寬了低位直腸癌保肛手術的范圍。低位直腸癌保肛手術的目的是既能根治腫瘤又能達到較好的控便排便能力。目前微創、高效及保全功能將是當今手術的一大特點,低位直腸癌保肛手術的比例將越來越高,術后局部復發率明顯降低,5年存活率有較大的提高,改善了生活質量。

1 低位直腸癌保肛手術的理論基礎

1.1 低位直腸癌淋巴轉移的重新認識 淋巴轉移是直腸癌最常見的轉移方式,也是引起復發的重要原因。 1908年 M iles認為直腸癌無論部位高低均可向上、下兩側四個方向的淋巴結擴散。新的研究表明,腹膜返折以上的直腸一般只有上方的淋巴引流,腹膜返折以下的直腸右上方和側方的淋巴引流,腹膜返折以下的直腸癌淋巴擴散主要是向上,只有極少數高度惡性或晚期再向上的淋巴擴散被癌栓堵塞時才逆向下方擴散,其擴散的范圍也是極其有限的。Nelson等建議直腸癌腸管的安全下切緣,Ⅰ、Ⅱ期為1cm,Ⅲ、Ⅳ期為 2cm,而不增加局部復發率。汪建平認為直腸癌遠端的切除長度＞2cm就已經足夠,這一點已達成共識。

1.2 直腸肛門反射區及直腸下段的長度的確認以往認為直腸下端是排便反射的主要部位,是排便功能中的重要環節。直腸全部切除后即使保留括約肌,仍可出現大便失禁,應至少保留5cm與腸管相連的直腸,才能保證正常的排便功能。近年來通過臨床實踐證明,在齒狀線上方如保留1cm的直腸壁,術后排便功能可基本保持正常。正常肛管長 3cm～4cm齒狀線距離肛提肌上緣約 1cm,當手術把直腸充分分離后,腸管往往可以延長 3cm～ 5cm,這就使更多的直腸癌保肛成為可能。

2 低位直腸癌保肛手術常見的幾種術式

低位直腸癌保肛手術的原則首先是要掌握各種手術的適應癥,權衡利弊,既能根治腫瘤,又能達到保肛的要求。其次全直腸系膜切除術和保留盆腔自主神經的手術是保肛的基礎,所有術式都要求在切除直腸系膜和保留盆腔自主神經無損下進行。

2.1 全直腸系膜切除術 自 Heald等首次提出全直腸系膜切除術(TME)后,該項技術已作為一種原則廣泛用于直腸癌根治手術中,其原理是直腸存在著完整的系膜,由盆筋膜臟層包繞直腸周圍的脂肪、血管、淋巴神經組織,直腸癌向周圍的擴散絕大多數不超過這一范圍。 TM E可明顯降低直腸癌的復發率,5年以內復發率在10%以內。雷文章等對282例患者分組進行一般根治術和擴大根治術,結果證明擴大根治術組明顯優于一般根治術組。但癌腫的早晚、病理類型、分化和轉移的程度不一,對所有的癌腫均行 TME,有可能對患者帶來更多的創傷。李立對此作了總結,其方式歸納為：選擇性或部分腸系膜切除術 SME;大部或次全腸系膜切除術 MME;全腸系膜切除術TME;直腸系膜擴大切除術EME。因此應根據癌腫的早晚、病理類型、分化和轉移的程度等情況來選擇不同的原則,達到既能根治腫瘤,又能減少患者不必要的創傷。

2.2 保留盆腔自主神經的低位直腸癌手術 1982年日本學者土屋周二首先開展保留盆腔自主神經的低位直腸癌手術(PANP)。其手術原則是只切斷走向腸壁方向的神經纖維,最大可能的保留盆腔自主神經。通過 PANP可以保護直腸癌患者性功能和排尿功能。保肛手術的目的除了保存肛門的正常功能外,同時還要避免其它功能的損傷,保留盆腔自主神經也是保肛手術重要的環節。劉德才對60例患者采用 PANP取得了良好的效果。

2.3 經腹部手術 1930年 Dison用前切除術治療直腸癌和乙狀結腸癌。現已被廣泛應用到距肛緣5cm～ 6cm的直腸癌,低位直腸癌切除后保肛成功率明顯提高。Zaheers等將距腫瘤遠端2cm施行的低位前切除術(LAR)與腹會陰直腸癌切除術(APR)進行比較,發現 LAR局部復發率和5年生存率可以和APR相比較,且 LAR較 APR術后并發癥少。因此所有距肛緣 5cm～6cm或以上癌腫切除后,吻合口位于肛管直腸環上 1cm以上的直腸癌可以用此手術。

2.4 經肛門手術

2.4.1 低位直腸癌的局部切除手術 1826年Lisfranc首先采用局部切除手術(LE),目前已有理論已經證實直腸粘膜層不存在淋巴管,所以淺表癌灶不會發生淋巴轉移,因此早期癌可行根治性的局部切除。可經肛門局部切除術或經內窺鏡局部切除術。經肛門內窺鏡手術是一種治療直腸癌和低位乙狀結腸癌的新技術,具有可視圖像且圖像清晰、能完成切開、止血、結扎、縫合的特點,更適用于早期癌的切除。對隨訪的 37例病人,隨訪17個月～ 60個月,局部復發率為5.4%。與Lee等報道的100例中的局部復發率無顯著性差異。

2.4.2 直接拖出式直腸切除術 又稱改良 Bacon,即乙狀結腸與腫瘤同時切除,齒狀線平面以上的肛門粘膜切除,造成創面以便與拉出的近端結腸粘連,結腸經肛門拉出后,肛外留5cm腸段約半月后,切除多余腸段,不需要吻合,使提肛跡與內括約肌保持完整以改善排便控便功能。但這種手術并發癥較多,已經較少應用。

2.4.3 套迭拉出式直腸切除 即直腸切除后,遠端直腸自肛管翻出,近側結腸經翻出的直腸行套迭式拉出,與肛門外行結腸直腸吻合。這類手術術后肛門功能較直接拉出式好。

2.5 經腹直腸癌切除經肛門結腸肛管吻合術(Parks術) 1935年 Rayner等提出經腹肛門式直腸切除術,Parks于 1972年改進,Parks手術進一步擴大了保肛手術的應用范圍,是更低位直腸癌也能得到保留肛門的機會。羅建生等采用經腹結腸肛管術式,將保肛的距離延伸到距肛門5cm以上,保肛效果滿意,無癌腫復發。尤偉等對 Parks術式進行了部分改進,設計了經肛門行結腸肛管粘膜吻合術,共實施 42例,其腫瘤下緣距齒狀線的距離在 2cm～5cm范圍內,術后局部復發率為 7.1%,5年存活率85.7%。李世擁等對 169例患者采用套入式結腸直腸粘膜吻合術局部復發率為 5.8%,5年存活率66.9%。目前對 Parks手術又作了新的改進,即在全直腸系膜切除基礎上用支撐捆扎法進行低位或超低位結腸-直腸吻合術。韓方海等運用此法對346例低位直腸癌患者在 TM E和根治性清掃基礎上,用支撐捆扎法進行保留肛門括約肌手術,結果局部復發率為 6.3%,5年存活率78.6%。以上事實證明經腹直腸癌切除經肛門結腸肛管吻合術,適用于腫瘤下緣距肛緣 5cm～7cm的直腸癌,吻合口位于肛管上緣或齒狀線。

2.6 J型結腸貯袋或結腸成形術 由于 Parks的結腸肛管直接吻合,近半數的患者術后近期排便功能欠佳,吻合口距肛緣越近,其發生率越高,因此用結腸貯袋肛管吻合術來代替結腸肛管直接吻合。其適應癥包括：全直腸系膜切除術后,行結腸貯袋肛管吻合術;滿足直腸癌根治性切除后,殘留直腸斷端距肛門外 ＜4cm～8cm。張永川等采用 J型結腸貯袋對57例患者進行手術治療,結腸 J型貯袋套入式縫合組優于對照組,且1年內無局部復發。

2.7 吻合器在低位直腸癌手術中的使用 80年代后期國外開始應用雙吻合器,解決了端端吻合器無法完成的盆腔深部吻合的難題,適用于低位直腸癌手術。邱輝忠等應用雙吻合器治療120例,術后發生吻合口瘺2.5%,吻合口狹窄3%,傷口感染1.6%。在TME的基礎上運用雙吻合器是雙吻合器應用的一大進展,它進一步降低了復發率。但一定要嚴格掌握適應癥,務必保證術中下切緣冰凍切片病理檢查無殘留癌。付俊惠等回顧性分析 92例直腸全系膜切除、雙吻合器行低位直腸癌前切除術患者臨床資料,結果距腫瘤1cm～ 4cm后均無切緣殘留癌,5年生存率為69.8%。朱德清等對55例低位直腸癌患者采用雙吻合器也取得了滿意的療效。目前已有人將吻合器用于更低的直腸癌手術實踐之中,為低位直腸癌患者帶來了更大的福音。

2.8 腹腔鏡在低位直腸癌手術中的使用 由于腹腔鏡手術的微創性,且有出血少、創傷小、恢復快的特點,切開腹 TME與腹腔鏡 TME相比,2組手術在保肛率、腫瘤切除率、手術并發癥等近期臨床指標的差異無顯著性差異,因此腹腔鏡全腸系膜切除術近年來在低位直腸癌手術中的應用越來越廣泛。Pietrabissa等報道采用腹腔鏡治療直腸癌 16例,取得了與開腹幾乎同樣的效果。

2.9 新輔助治療 近期被認為是提高手術根治效果的一個很好的方法。它可起到提高手術切除率和保肛手術成功率以及減少術后復發和轉移的作用。郁寶銘指出保肛已成為直腸癌手術的主旋律,他認為對低位直腸癌的新輔助放化療已經作為標準治療方案,并收集大量的臨床資料總結出：可使大量的原先不能切除的腫瘤變為可切除腫瘤;可是大約 13%～20%的腫瘤達到病理上完全消失;新輔助放化療所產生的副作用并不比單純術前或術后放化療大;可使大部分原先判斷需作 APR的患者完成保肛手術。蔣一鳴等對23例行腹-會陰聯合切除術的進展期低位直腸癌患者進行術前聯合放化療,15例的病例腫瘤分級降級,施行了保留肛門的直腸癌根治術,保肛成功率為 65%,其中 82%的患者肛門括約肌功能良好。吳斌等回顧性分析了39例低位直腸癌患者進行新輔助放療的臨床資料,保肛成功率為64%。因此新輔助放療應列為低位直腸癌保肛手術的一種常規的輔助治療方法。

3 展望

盡管低位直腸癌保肛手術的療效并不是很滿意,其治愈率和生存質量也不高,但隨著新技術的應用和舊術式的改進,以及對患者的病情的全面的了解,依據病人的肥胖程度、肌肉強度、盆腔寬窄、病理類型、浸潤深度、距齒狀線距離,淋巴結轉移程度、可能殘留直腸的長度來選擇合理的手術方式,確保了保肛手術的可行性,明顯降低了復發率,提高了生存率。通過保留了完整的肛提肌、肛門內外括約肌、齒線、肛管和盆腔神經,保證了術后肛門功能良好,減輕了患者的負擔和痛苦。

總之,微創、高效及保全功能將是今后手術的一大特點,低位直腸癌保肛手術的比例將越來越高,5年生存率也將隨之提高。