糖尿病足相關因素的研究

劉明秀

(天津市靜海縣中醫(yī)院,301600)

隨著糖尿病發(fā)病率的提高,糖尿病足患病率也在上升,嚴重危脅著患者的生命及生活質量。糖尿病足的病變包括糖尿病周圍神經(jīng)病變,糖尿病足是糖尿病病人,特別是老年病人的一種常見的嚴重的慢性并發(fā)癥。 1922年 CATTERALL對其下的一個定義：“因神經(jīng)的病變而失去感覺和因缺血失去活力且合并感染的足。”臨床表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)手足麻木或感覺障礙發(fā)涼疼痛間歇性跛行等、動脈波動減弱或消失,嚴重的可引起手足潰爛感染化膿甚至壞死。

現(xiàn)就糖尿病足的一般因素及周圍神經(jīng)血管病變和病理生理生化因素進行如下綜述。

1 一般危險因素

1.1 年齡 糖尿病的患病率與年齡密切相關,與之相呼應的年齡亦是糖尿病足的一個危險因素。常寶成等人報道 208例糖尿病足病例,發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加糖尿病足的發(fā)病率也明顯增加,以60歲～ 69歲年齡組的發(fā)病率高占 37%,其次是 70歲以上組占26.4%和50歲～ 59歲組占26%。這3組糖尿病足患者占全部糖尿病足患者的89.5%,可見 50歲以上糖尿病足的發(fā)病率大幅度提高,隨年齡的增長呈上升趨勢。作者分析70歲以上糖尿病足患病率略低于60歲～ 69歲組,考慮70歲以上組的糖尿病患者因各種原因如行動不便而來醫(yī)院就診率下降及其他慢性合并癥(如心血管疾病等)造成死亡等因素有關[1]。夏雪培等人報道 299例糖尿病病例,其中足部病變患者均發(fā)生于50歲以上,大于60歲占 66%[2]。目前針對老年糖尿病患者DF的發(fā)病率明顯增高現(xiàn)象對老年DM患者的 DF發(fā)病率及其發(fā)病特點等有專門研究,唐蘭等人對 22例老年前期 DF的發(fā)病率等進行統(tǒng)計分析結果提示：老年和老年前期 DF患者患病率(49.5%和 27.4%)明顯高于青年組 11%,自發(fā)性潰瘍水泡破裂穿鞋不當為 DF的常見誘因,濕性壞疽為 DF的主要類型,老年和前期 DF患者以周圍神經(jīng)病變致使導速度檢測不能引出波形者分別占92%和 82%,周圍血管病變致動脈狹窄和閉塞者分別占92%和 78%,顯著高于非 DF組[3]。

1.2 性別 糖尿病足多數(shù)發(fā)生在Ⅱ型糖尿病患者,大部分學者認為本病的發(fā)生與性別有關。據(jù)文獻報道男性糖尿病患者發(fā)生足潰瘍的危險是女性的 1.6倍,而發(fā)生截肢的危險性是女性的 2.8倍～6.5倍[4]。

1.3 職業(yè) 常寶成等人報道 188例Ⅱ型糖尿病合并足壞疽危險因素分析提示糖尿病足發(fā)病率與職業(yè)直接相關。腦力勞動者糖尿病患病率低于體力勞動者,可能是體力勞動者下肢負重過長及受涼等因素,考慮與其經(jīng)濟收入文化水平及對糖尿病的重視程度等因素有關[5]。這方面因素有待于進一步的研究。

1.4 病程 糖尿病病程越長糖尿病足的危險性越大,吳振力等人報道 240例患者隨病程延長,糖尿病周圍神經(jīng)病(DPN)變發(fā)生率呈增加趨勢,病程 10年～ 19年,DPN發(fā)病率 94.44%,病程＞ 20年 DPN發(fā)生率 100%[6]。楊新等人報道117例Ⅱ型糖尿病。

2 病理生理因素

引起糖尿病足的危險因素諸多,血糖升高是最突出的原因,其次是高血脂及高血壓,對糖尿病知識缺乏長期血糖控制不良導致糖尿病血管病變,糖尿病足發(fā)病的主要病理生理改變是代謝紊亂血糖升高,高血脂高糖蛋白等致病因素導致周圍血管神經(jīng)損傷,動脈粥樣硬化導致血管腔狹窄,阻塞毛細血管內(nèi)皮損傷與增生,基底膜增厚[7、8]。

2.1 血糖控制不良 是導致糖尿病足潰瘍形成并截肢的最主要的原因,餐后高血糖與高低密度脂蛋白膽固醇狀態(tài)是促進動脈粥樣硬化危險因素,臨床資料顯示多數(shù)患者都是因物質或失治控制血糖方法不當發(fā)生肢體破潰[9]。長期高血糖因脂蛋白脂酶活性降低易發(fā)生餐后高甘油三脂血征,極低密度脂蛋白殘粒積聚增多,中間密度脂蛋白增多,LDL增多導致動脈粥樣硬化。

2.2 周圍神經(jīng)病變 目前認為糖尿病下肢血管病變多是大中動脈閉塞與外周神經(jīng)功能障礙共同作用的結果,糖尿病下肢神經(jīng)病變發(fā)生大約在 20%～50%的病人,夜間疼痛比較重或無痛只感覺肢體麻木,像死囚感覺,皮溫下降疼痛和溫度感覺可保護病人,而糖尿病足危險性就是保護能力減退感覺消失,皮溫下降,雖然神經(jīng)變化不引起神經(jīng)病變但在無知覺下引起病變。

2.3 周圍血管病變 周圍血管病變是引起糖尿病足的重要因素,糖尿病患者發(fā)生周圍血管動脈硬化致周圍血管病變較正常人高2倍～ 3倍,糖尿病患者受累血管多為腓部脛部,血管足部血管主要是糖原染色(P6法)陽性的糖蛋白沉著于血管內(nèi)皮,引起血管基底膜增厚而導致動脈硬化而引起中小動脈微循環(huán)障礙,肢體遠端缺血改變以足改變最明顯,周圍血管病變的作用,延遲傷口愈合最后導致截肢。

2.4 外傷感染 目前糖尿病足潰瘍發(fā)生機制普遍認為糖尿病足三毛學說即糖尿病神經(jīng)病變糖尿病缺血改變局部感染[10]。由于糖尿病患者抗感染力低下,肢體缺血缺氧情況下細菌毒素等因素極易入侵破壞血漿膠體狀態(tài),改變細胞理化特性致使纖維蛋白增加,導致微循環(huán)障礙加重,影響血液與組織細胞之間的物質交換,使組織營養(yǎng)物質吸收障礙,代謝產(chǎn)物排除受阻肢端缺血水腫破潰感染發(fā)生足壞疽。

3 有關生化檢查因素

3.1 血糖控制情況(空腹血糖、餐后 2h血糖、糖化血紅蛋白) DCCT和 UKPDS這兩個大型臨床試驗結果表明,強化血糖控制對于預防微血管病變有明顯好處,對預防大血管病變的好處不顯著。HbAlc和大血管病變的發(fā)生有飽和現(xiàn)象,當HbAlc達到9%～ 10%時,心血管疾病不再隨升高而增加,但微血管并發(fā)癥和 HbAlc有持續(xù)的線性關系。 (糖尿病足病變包括大血管病變及微血管病變。)對糖尿病心血管風險進行前瞻性調查發(fā)現(xiàn),餐后血糖和心血管風險獨立相關,和空腹血糖沒有關系[11]。 Dyck等證實,長期高血糖與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病有關,并且與其嚴重程度有關。目前僅有一項研究觀察到血糖與足部潰瘍存在著相關性,威斯康辛州的一項對1型和 2型糖尿病混合研究中發(fā)現(xiàn),HbAlc每增加2%,潰瘍的發(fā)生率則增加1.4倍～ 1.5倍。國內(nèi)孫力等人對345例2型DM患者的多因素Logistic回歸結果表明,年齡、病程和 Hb Alc是 DF發(fā)生的獨立危險因素,Hb Alc≥8.2%者發(fā)生 DF的危險性是 HbAlc＜6.2%者的 3.309倍,95%可信區(qū)間為 2.305～4.565。在臨床工作中,對HbAlc＞ 7%的患者和老年糖尿病患者應加強糖尿病足有關知識的普及。王愛紅、許樟容等報道餐后血糖升高無顯著差異;而空腹血糖、HbAlc則有顯著差異,李曉玲、朱旅云等報道亦與之相一致[12]。

3.2 血脂(血清甘油三脂、血清總膽固醇、高密度脂蛋白) 有研究提出高甘油三脂低密度脂蛋白-膽固醇為脂旨三聯(lián)征是動脈粥樣硬化脂蛋白表現(xiàn)型。國內(nèi)戴氏提出 TC/HDL是二型糖尿病病人脂質代謝紊亂程度的敏感指標,與大血管并發(fā)癥有明顯相關性。陳敏、張曼云等人報道 143例(其中周圍血管病變組 69例)2型糖尿病周圍血管病變與血脂的關系[13],采用彩色超聲診斷儀測定雙下肢動脈管徑、血流峰時速度、阻力指數(shù)、管壁情況作為糖尿病周圍血管病變的診斷依據(jù),結果提示：TC兩組間差異無顯著性 ,研究組 TG、 LDL-C、 APOB、 TC/HDL顯著高于對照組,研究組 HDL-C、APOA1顯著低于對照組[14]。常寶成報道未見明顯相關。但證實HDL對預防糖尿病足的發(fā)病有一定的保護作用。潘長玉等人曾觀察到糖尿病下肢血管病變及踝肱動脈壓與TC、LDL水平不相關,僅與 HDL水平呈負相關[15]。馬學毅等人對 81例糖尿病足患者 13年前瞻性研究結果提示在DF惡化過程中 HDL的降低可能較TC、LDL的升高起了更重要的促進作用。陳敏等24人例糖尿病足臨床資料分析顯示患者是以HDL-C降低為主,而患者并無明顯的高脂血癥,這與嚴勵等作糖尿病足多因素分析發(fā)現(xiàn)血HDL-C與糖尿病足發(fā)病成負相關一致。考慮血脂不高的原因可能與糖尿病足潰瘍經(jīng)久不愈,機體處于消耗和負平衡有關。傅曉英等人報道餐后甘油三酯水平增高與糖尿病大血管病變發(fā)生的危險性獨立相關。大血管并發(fā)癥的發(fā)生并不一定與年齡、血糖和糖尿病病程相一致,而與脂代謝紊亂關系更為密切。新近的研究表明,在臨床糖尿病發(fā)病前多年就可以存在與胰島素抵抗相關的血脂異常。在2型糖尿病人以及親屬中,甚至當空腹血糖、空腹 TG水平尚正常時,餐后 TG水平較常人就增加了50%。該研究還提示高 TC血癥并非糖尿病脂代謝紊亂致 AS的主要因素。

3.3 英國前瞻性糖尿病研究和廣東省人民醫(yī)院老年病研究所內(nèi)分泌科對糖尿病患者危險因素的排列順序依次為LDL-C增高、HDL-C下降、糖化血紅蛋白 Hb Alc增高等。

3.4 LP(a) LP(a)水平主要是由遺傳因素決定,且與載脂蛋白a(Apo-a)多態(tài)性有關。普遍認為糖尿病合并癥時血清脂蛋白(a)水平升高。崔玉鮮等人報道糖尿病在血管并發(fā)癥時脂蛋白(a)水平明顯高于沒有并發(fā)組。LP(a)通過其內(nèi)含Apo-a影響內(nèi)皮細胞表面纖溶性及變換轉化生長因子 B活性而促發(fā)動脈粥樣硬化,加重周圍血管病變,進而導致 DF發(fā)生。

3.5 血液流變學指標 據(jù)報道糖尿病患者血液粘稠度明顯高于正常人,原因有血粘度增高紅細胞聚集增強和紅細胞變形能力下降,其主要原因是血漿成分改變,以纖維蛋白原最為重要,其次為脂蛋白和球蛋白,白蛋白對其也有一定影響。糖尿病時,高血糖、高血脂可通過影響細胞變形性,增加血液粘度和血流阻力等致血氧運輸障礙及氧交換不全,從而使微循環(huán)發(fā)生缺血,缺氧,參與了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 纖維蛋白原 血漿 FIB水平高可使血小板聚集增強,促進血栓形成促使糖尿下肢動脈缺血病變加重。大量研究表明,血漿FIB水平升高是動脈粥樣硬化和血栓栓塞并發(fā)癥的重要危險因素,其影響甚至超過一些公認的危險因素,如高膽固醇血癥和高血壓等。研究證實,FIB和FB是早期膠狀物質和AS斑塊的組成成分,而這種情況比血管腔內(nèi)血栓形成要早得多,血漿高 FIB水平粥樣斑塊巨噬細胞帽的滲透性改變和斑塊帽變薄的危險因素。蔣麗珍等人統(tǒng)計分析68例2型糖尿病患者的血漿Fg含量,結果提示2型糖尿病患者血漿 Fg含量增高,尤其在合并慢性并發(fā)癥的患者中升高更明顯,說明 2型糖尿病患者血漿 Fg含量測定,對判斷其血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有重要的臨床意義。Bruno G等報道流行病學研究表明糖尿病患者常伴有高纖維蛋白原血癥,后者與糖化血紅蛋白、尿白蛋白排出率呈獨立正相關關系。

4 相關問題及展望

4.1 加強健康教育 延緩糖尿病足的發(fā)病時間,加強糖尿病及其并發(fā)癥的知識普及工作。

4.2 繼續(xù)開展社區(qū)人群的糖尿病患病率及并發(fā)癥的調查研究工作,對糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病機理作進一步研究。

4.3 對初診糖尿病人糖尿病足的危險因素進行評估及制定往后的診療計劃 制定一個簡便可行的量表,對糖尿病足的各個危險因素進行量化評分,通過了解糖尿病患者的具體病史及初步體檢、化驗,對患者發(fā)生糖尿病足的危險性進行評估,并相應的采取一定的建議及措施。

4.4 對已有糖尿病足并發(fā)癥的患者加強護理教育,教會其日常的護理及注意事項,并對肢體進行充分的評估,制定科學的治療計劃。

4.5 各科室間合作,進一步研究糖尿病慢性并發(fā)癥之間的相關性,以推測其發(fā)病機制。

4.6 各醫(yī)院協(xié)作研究各危險因素所占權重,制定量表,應用于接診糖尿病病人的問卷調查,以科學、客觀、準確評價情況。

1 常寶成.潘從清.曾淑范.208例糖尿病足流行病學及臨床特點分析 .中華糖尿病雜志.2005,13(2)：129～130.

2 夏雪培.李茂榮.康宇.糖尿病足危險因素探討.遼寧實用糖尿病雜志.2002,2(2)：28～30.

3 唐蘭.朱西娥.李仕明.等.老年糖尿病足壞疽患者的臨床特征及其危險因素分析.中華老年醫(yī)學雜志.1997,16(4)：203～205.

4 吳振麗.2型糖尿病周圍神經(jīng)病變危險因素探討.遼寧實用糖尿病雜志.2002,10(2)：37.

5 楊新.周黎黎.趙迎春.等.2型糖尿病下肢血管病變的發(fā)生率及相關危險因素分析.醫(yī)學綜述.2005,11(7)：671～672.

6 常寶成.潘從清.曾淑范.2型糖尿病和病足壞疽危險因素分析.

7 高偉.邢小燕.山東沿海地區(qū) 2型糖尿病血管并發(fā)癥患病率調查及危險因素研究.中日友好醫(yī)院學報.1999,13(6).

8 侯玉芬.林寧.宋岳梅.等.糖尿病足危險因素研究進展.中國中西醫(yī)結合外科雜志.2004,10(1)：56～57.

9 廣東省糖尿病流行病學協(xié)作組.廣東省糖尿病危險因素流行病學分析 [J].廣東醫(yī)學 .2002,23：749～750,2002,13(1)：27～29.

10 職心樂.王建華.關于 2型糖尿病并發(fā)末梢神經(jīng)病變危險因素的病例對照研究.實用預防醫(yī)學.2006,13(1)：27～ 29.

11 金文勝.控制糖尿病心血管危險因素研究進展.遼寧實用糖尿病雜志 .2004,12(4)：56～59.

12 李曉玲.朱旅云.馬利成.2型糖尿病周圍神經(jīng)病變與尿微量白蛋白排泄率相互關系研究.中國實用內(nèi)科雜志.2005,25(11)：1019～1020.

13 戴又堅.吳松華.項坤三.2型糖尿病中 TC/HDL與其他脂代謝脂質代謝指標比較的初步研究.中國糖尿病雜志.1998,6(1)：5～8.

14 陳敏.張曼云.2型糖尿病周圍血管病變與血脂關系.中國基層醫(yī)藥.2002,9(5)：434.

15 潘長玉.陸菊明.李俊來.等.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關因素調查.中國糖尿病雜志.2001,9(6)：323～ 326.