雙額葉腦挫裂傷致腦中心疝的臨床治療分析

瞿鴻義 李 升 李 國

(江蘇省興化市人民醫院神經外科,225700)

雙額葉腦挫裂傷在臨床上較多見。但創傷嚴重性較其他部位腦損傷不同,有潛在發展的特點,病程中極易發生腦中心疝[1]。因此,雙額葉腦挫裂傷一旦處理不及時,其病情迅速惡化,預后差,致殘率和死亡率都很高。我科2005年6月～ 2009年12月共收治雙額葉腦挫裂傷 30例患者,在嚴密觀察病情基礎上,進行了提前干預治療,其臨床效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例患者,男 22例,女 8例;年齡 17歲～ 68歲,平均36.8歲。受傷的方式均為減速性損傷,其中車禍24例,墜落傷 6例。傷后至入院時間 1小時～ 48小時,傷后至手術時間 2小時～3天。發生中心疝 10例,疝前干預 20例。

1.2 臨床表現 入院時 Gcs評分：13分～ 15分 9例 ,9分～ 12分 8例 ,6分～ 8分 10例 ,≤ 5分 3例;意識障礙 25例,其中嗜睡或恍惚 6例,淺昏迷 9例,中度昏迷 7例,深昏迷 3例。瞳孔縮小,光反應遲鈍,頭眼反射正常 5例;瞳孔正常,對光反射消失,頭眼反射障礙 4例,瞳孔散大,光反射消失,頭眼反射障礙 2例。呼吸基本正常 23例,過度呼吸 5例,潮式呼吸 2例。肌張力稍增高 7例,肌張力亢進伴(或不伴)病理征陽性 4例。

1.3 CT征象 所有患者均行CT掃描。5例為雙額葉點狀出血;其余均為雙額葉腦挫裂傷伴有腦內血腫,或伴有一側或雙側硬膜下血腫;側腦室額角受壓變小,夾角增大,嚴重者第三腦室受壓變小或消失,鞍上池,四疊體池受壓變小或模糊,環池變化沒有其他腦室腦池受壓嚴重,中線結構移位 ＜5mm。

1.4 治療方法 對于非對稱性的雙額葉腦挫裂傷以一側為主采用單側開顱大腦鐮切開治療;對于雙額葉腦挫裂傷嚴重者冠狀入路雙額開顱手術;對于合并一側額顳頂硬膜下血腫同時伴有腦疝者采用一側擴大翼點入路一側額部開顱手術;所有手術中間均有骨橋待顱骨修補用,減張縫合,去骨瓣減壓。

1.5 結果 按 Gos評分評價臨床結果。腦中心組：1分 2例 ,2分 1例 ,3分 2例 ,4分 2例 ,5分 2例 ,良好率：40%;提前干預組：3分3例,4分4例,5分13例,良好率85%。

2 討論

腦中心疝是指幕上病變壓迫腦中線結構,包括基底節、丘腦第三腦室、上部腦干等并使之向下移位,造成以上神經組織損害,也叫腦軸性移位[2]。在臨床上表現為一系列生命體征變化及腦急性受損的一些體征。有人根據意識障礙、呼吸、眼球運動、瞳孔對光反射、運動體征等將中心疝分為間腦期,中腦-腦橋上部期,腦橋-延髓上部期和延髓期[3]。雙額葉腦挫裂傷腦內血腫伴(或不伴)硬膜下血腫等占位病變以及繼發性腦水腫壓迫中線結構引起腦軸性移位,易造成以上組織損害,形成腦中心疝。而中線結構往往因為顱腔兩側壓力差小,故移位不明顯。

根據受傷的過程及頭顱的解剖結構特點,雙額葉腦挫裂傷也較常發生。就其引起顱內高壓的原因有：(1)腦損傷范圍廣泛;(2)原發性腦損傷嚴重及繼發性腦水腫的產生常致側裂靜脈受壓,靜脈回流障礙;(3)挫傷的腦組織和血腫同時可以壓迫大腦前動脈及其分支,同時由于血液的分解產物可誘發腦血管痙攣加重腦供血不足,增加腦水腫;(4)側腦室額角受壓,移位可使腦脊液循環受阻。因此,雙額葉腦挫裂傷是引起腦中心疝最常見原因之一。

據目前國外臨床實驗表明間腦期前行手術治療較其他期手術治療的效果更加理想[4]。這是因為間腦期腦干受壓不嚴重,功能相對完整,因而在間腦期及疝前期進行手術治療更有利于神經功能恢復,我們的經驗同樣證明以上觀點(疝前提前干預組良好率85%,沒有死亡率)。血腫量的大小不是手術指征的唯一標準,應根據患者的臨床表現及輔助檢查綜合分析。選擇手術時機主要考慮以下幾個方面：(1)經積極脫水治療后患者頭痛及意識無緩解或成緩解又進行性加重者,同時無其他手術禁忌癥者;(2)患者意識障礙進一步加深,出現尿失禁者;(3)患者瞳孔盡管沒有散大,但出現對光反射遲鈍或消失,肌張力增高,呼吸的改變等說明腦中心疝形成可能;(4)CT檢查示：側腦室額角受壓交角＞120度,第三腦室鞍上池四疊體池變小或消失者;(5)對于年齡小于40歲,可適當防寬手術指征[5]。

綜上所述,對于雙額葉腦挫裂傷患者,我們應該高度重視,密切觀察病情變化,加強對生命體征、意識、眼球活動、瞳孔變化及肢體活動重點觀察,動態頭顱 CT復查,清楚的了解腦挫裂傷程度,血腫大小,水腫范圍,腦受壓的嚴重度,制定完善的治療計劃,早期手術干預是救治成功的關鍵所在。

1 張震軍.張春陽.蘇里.額葉腦挫裂傷的治療體會(附 60例報告).中華神經外科雜志.2008,24：270.

2 王忠誠.主編.神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社.1998,66.

3 Plum F.Posner JB.The diagnosis of stupor and coma.Contemp Neurol Ser,1972,10：1～286.

4 Lius HM,Tu YK,Su CT.Changes of brainstem and perimesencephalic cistern;dynamicp redictor of ou tcome in severe head inju ry.J trauma,1995,38：330～333.

5 江基堯.董吉榮.朱誠.等.21例 GCS3分特種型顱腦損傷患者救治經驗.中華神經外科雜志.1999,16(1)：8.