新型農村合作醫療參合農民滿意度的實證研究——以山東聊城某鄉鎮為例

種道平，陳曉燕

（1.華中農業大學文法學院社會學系，湖北 武漢 430070；2.河北工程大學經管學院，河北 邯鄲 056038）

2003年試點推行的新型農村合作醫療制度經過不斷發展，在保障農民群眾的身體健康，促進農村經濟增長和社會穩定發展等方面做出了重要貢獻，受到廣大農民的歡迎。但在試點過程中也出現了不少問題，這直接影響了新型農村合作醫療制度的可持續發展。農民對新型農村合作醫療制度的態度在很大程度上將決定該制度能否順利實施并保持長久發展。筆者在2009年8月通過對山東省聊城市冠縣某鄉鎮的實證調查，考察了新型農村合作醫療制度參合農民的滿意狀況及其影響因素，旨在為有關部門促進新型農村合作醫療制度的完善和可持續發展提供對策建議。

1 材料與方法

1.1 調查對象

本研究的調查地點山東省聊城市冠縣某鄉鎮，位于冠縣縣城以北5 km處，地處黃河故道，總面積50.06 km2，總人口29286人，轄32個行政村。該鄉鎮以養殖、畜牧、林果等產業為支柱產業，2008年人均收入為4155元。該鄉鎮在冠縣新型農村合作醫療管理辦公室的領導下，于2007年5月開始推行新型農村合作醫療制度。隨著社會的發展和在推廣新型農村合作醫療中經驗的積累，該鄉鎮新型農村合作醫療制度也在不斷經歷改革和創新。

1.2 方法

采用問卷法為主要調查研究方法，以該鄉鎮全體農民為研究總體，通過系統抽樣和隨機抽樣相結合的方式，在該鄉鎮中隨機抽取了三個村，再在這三個村中以戶為單位各隨機抽取66～67份樣本，將戶主做為調查對象，通過訪談式問卷調查收集資料。同時調查者還走訪了抽樣地區所在鄉鎮負責新型農村合作醫療工作的干部以了解相關情況。調查共發放200份問卷，回收200份，有效回收率為100%（其中198戶農民參加了新型農村合作醫療）。新型農村合作醫療制度參合農民滿意度應基于參合農民對新型農村合作醫療制度實施的預期和實際感知來綜合測定。實際感知包括質量感知和價值感知。在設計實際感知的指標時兼顧了其對新型農村合作醫療的預期來進行測定，因此對制度實施的預期不再單獨設計測量指標。運用SPSS17.0軟件進行統計分析，分析方法主要采用描述性統計、交叉列聯表分析和Logistic回歸分析。

2 結果與分析

2.1 參合農民滿意度狀況

2.1.1 質量感知新型農村合作醫療中參合農民的質量感知應從農民參與新型農村合作醫療過程中在醫療機構和經辦機構獲得的服務狀況來考察。調查結果如下:

（1）對醫療機構服務的質量感知。醫療機構是指經冠縣新型農村合作醫療管理辦公室批準后作為縣、鄉、村三級的新農合定點醫療機構。經訪談得知，該鄉鎮參合農民的新農合定點醫療機構主要有三個縣級醫院（分別是冠縣人民醫院、冠縣中醫院和冠縣婦幼保健醫院），一個鄉鎮醫院和農民所在村的定點醫療診所。根據新型農村合作醫療制度實施中鼓勵農民去鄉鎮級新農合定點醫院就診的導向和為了調查的方便，本研究主要考察的是參合農民對鄉級定點醫療機構服務的質量感知狀況。針對農民感知的就醫方便程度、服務態度、醫療設備水平、醫療技術水平和醫療費用情況五個方面設計指標。調查發現，參合農民僅對鄉級定點醫院的就醫方便程度和醫療態度兩方面質量感知較好，持相對滿意的態度，只有15%以下的參合農民表示不滿意。但是，在鄉級定點醫院的醫療設備水平、醫療技術水平和醫療費用方面，均有近三成或超過三成的參合農民的質量感知較差，持相對不滿意的態度，百分比分別為30.8%、25.8%和39.9%。

（2）對經辦機構服務的質量感知。通過農民感知的新農合的基金管理是否公開透明、報銷流程是否繁瑣、報銷過程中相關工作人員服務態度的好壞三個方面來考察參合農民對經辦機構服務的質量感知狀況。通過調查發現，參合農民對經辦機構服務的質量感知較差。59.6%的參合農民認為新農合的基金管理不夠公開透明，他們對基金的管理和使用狀況不清楚，很少有機會看到公開公布的新農合基金的流動、結余情況。排除對新農合的報銷流程不熟悉的參合農民（占參合農民總數的15.2%）之外，僅有21.4%的參合農民認為報銷的流程不繁瑣，45.8%的參合農民認為報銷的流程繁瑣，手續復雜。雖然參合農民在冠縣該鄉鎮及以下定點醫療機構門診就診，門診費用可憑《冠縣新型農村合作醫療證》及處方和收費單據可以在鄉鎮衛生院和村級定點醫療機構直接登記報銷，但是，如遇住院，特別是在聊城市其他縣（市、區）及聊城市所轄區域外醫療機構住院的，住院前，需在縣新農合辦公室領取《聊城市冠縣新型農村合作醫療非定點醫療機構就醫備案、反饋表》，出院后及時持合作醫療證、診斷證明、身份證及復印件、住院醫藥費用結算單、醫藥費用清單、出院記錄及主治醫師簽名的《聊城市冠縣新型農村合作醫療非定點醫療機構就醫備案、反饋表》，到縣新型農村合作醫療管理辦公室辦理報銷。另外，參合農民外出打工期間，在當地二級以上定點醫療機構發生的住院醫藥費用需憑合作醫療證、打工證明、打工單位證明及戶口所在地村委會證明及診斷證明、身份證及復印件、住院醫藥費用結算單、醫藥費用清單、出院記錄，到縣新型農村合作醫療管理辦公室辦理報銷。可見，報銷程序的順利完成和參合農民要注意保存各種單據，開具各種證明，填寫各種表格密不可分，參合農民普遍反映報銷流程太繁瑣。不過，在參加新型農村合作醫療后報銷過醫藥費用的參合農民中（占參合農民總數的50%），38.7%的參合農民反映在報銷醫藥費用過程中，相關工作人員的服務態度好，53.1%的參合農民反映態度一般，僅有8.2%的參合農民反映態度差。總體來說，參合農民對服務機構基金管理的公開透明程度和報銷流程繁瑣程度上持不滿意態度，而對他們的服務態度相對較滿意。

2.1.2 價值感知該鄉鎮的新農合醫療基金通過農民個人籌資、政府資助的形式籌集，由冠縣新農合管理辦公室統籌統管。農民以家庭為參合單位，每年1月1日至12月31日為一個籌資年度，個人籌資部分每年籌集一次。鄉鎮政府負責，收取后于每年的11月30日前上繳到縣財政新型農村合作醫療專用賬戶，作為下一年度新型農村合作醫療專項合作資金。2009年該鄉鎮參合農民的個人籌資標準為每人20元。各級政府的財政補助每人100元，具體為中央補助16元/人，河北省補助40元/人，聊城市補助10元/人，冠縣補助14元/人。

本研究中的新型農村合作醫療制度中參合農民的價值感知包括籌資水平一定時農民對補償的感知和補償水平一定時，農民對籌資水平的感知兩個方面。

（1）對補償的感知。該鄉鎮2009年新型農村合作醫療基金的使用建立社會統籌基金和風險基金兩部分。農民個人繳納的部分，50%計入家庭賬戶，50%實行門診統籌。各級政府的財政補助資金，全部納入社會統籌基金。家庭賬戶主要用于支付門診醫藥費用，節余資金歸個人所有，滾存積累，可以結轉使用。家庭賬戶資金用完后的醫藥費用，在門診統籌資金中按30%的比例報銷，門診統籌資金以個人為單位一年最多可報銷100元。社會統籌基金主要用于支付各級住院醫藥費用。參合農民在鄉鎮定點醫療機構住院的，醫藥費用0～100元，按30%比例報銷，101元以上，按65%的比例報銷；參合農民在縣級定點醫療機構住院的，醫藥費用按45%的比例報銷；參合農民在市級定點醫療機構住院的，醫藥費用按30%的比例報銷；在聊城市其他縣（市、區）定點醫療機構就診的，按冠縣同級醫療機構報銷比例報銷。參合農民的住院費用在社會統籌基金中每人每年最多累計報銷4萬元。由相關政策規定可見該鄉鎮新型農村合作醫療的補償方式是既保住院又保門診。通過調查發現，在現有的籌資水平下43.9%的參合農民認為目前新農合理想的補償方式是保住院和保門診，但也有36.4%的參合農民認為新農合理想的補償方式是保住院加預防保健服務，14.1%的參合農民認為理想的補償方式應為僅保住院，但補償比例還應加大。此外，調查還發現，對于目前該縣實行的新型農村合作醫療報銷的起付線，僅有26.8%的參合農民認為正合適，有50.0%的參合農民認為起付線偏高，但也有23.2%的參合農民認為起付線偏低。

（2）對籌資水平的感知。在現有的補償水平下，對既定籌資水平的感知也是考察參合農民對新農合價值感知的重要方面。對籌資水平的感知，參合農民最關注的是個人繳費數額的高低。通過調查發現僅有54.5%的參合農民認為個人繳費的數額正合適，40.9%的參合農民認為個人繳費的數額偏高，僅有4.5%的參合農民認為個人繳費的數額偏低。可見，對籌資水平的感知較差，僅有約半數的參合農民表示滿意。

2.1.3 總體滿意度新型農村合作醫療參合農民滿意度的高低涉及眾多方面，為使大家對其有更清晰的認知，筆者特進行了總體滿意度的考察。調查顯示，79.8%的參合農民對目前的新型農村合作醫療持滿意態度，僅有20.2%的參合農民表示不滿意。可見總體上參合農民對目前的新型農村合作醫療是比較滿意的。

2.2 影響因素分析

2.2.1 影響因素的選取本研究擬選擇“總體來說參合農民對目前的新型農村合作醫療是否滿意”這一二值變量作為因變量，從農民自身的角度來考察新農合參合農民滿意度的影響因素。為和影響新型農村合作醫療參合農民滿意度Logistic回歸分析的結果相比較，本研究首先將預期的自變量與這一因變量進行交叉列聯表分析。預期的自變量共有8個，包括性別、年齡、家庭人口數、身體健康狀況、受教育程度、家庭年收入、參加新農合是出于強迫還是自愿及對新型農村合作醫療相關政策的了解程度（通過對新農合相關政策的了解得分來測量）。分析結果顯示，除性別、受教育程度和家庭年收入這3個因素對參合農民滿意度的影響不顯著（p>0.05）外，其他變量對參合農民滿意度的影響是顯著的。

2.2.2 Logistic回歸分析結果為了進一步驗證上述分析結果的正確性，本研究進一步以“對新型農村合作醫療是否滿意”這一二值變量作為因變量，將上述的8個預期影響因素作為自變量進行了二元Logistic回歸分析。本研究選擇Backward法作為自變量的篩選方法，設定進入水準為α=0.05，剔除水準β=0.10。結果顯示（見表1）最終保留在模型中的變量有五個，分別是年齡、家庭人口數、身體健康狀況、是否為自愿參加和對新型農村合作醫療的了解程度5個變量。而且，以年齡最大的為對照組，年齡越小對新農合越傾向于不滿意；以家庭人口數最多的為對照組，人口越少的家庭越傾向于不滿意；以身體健康狀況越好的為對照組，身體越差的越傾向于滿意；以被強制參加的為對照組，自愿參加的更傾向于滿意；以對新農合政策了解程度越低的為對照組，對新農合政策了解程度越高的越滿意。

表1 新農合參合農民滿意度影響因素的Logistic回歸分析結果

3 結論與討論

通過對山東冠縣某鄉鎮參合農民的調查發現，廣大參合農民對目前的新型農村合作醫療總體來說是比較滿意的，但也存在不少尚待改進之處。從質量感知的角度看，農民對目前鄉鎮級新農合定點醫療機構的醫療設備水平、醫療技術水平和醫療費用方面滿意度較低；對經辦機構基金管理的透明化程度和繁瑣的報銷流程滿意度較低。在價值感知方面，參合農民對目前的補償方式和補償水平及籌資水平的看法不一，呈分散化的趨勢。從參合農民自身的角度看，年齡、家庭人口數、身體健康狀況、是否為自愿參加和對新型農村合作醫療的了解程度影響著農民對現行新農合的滿意度。

新型農村合作醫療的可持續發展，必須扎根于廣大農民對其的支持和擁護；提高廣大參合農民的滿意度，是推進新型農村合作醫療向縱深發展的最有利保障。因此從制度運行的角度，既應注重彌補新農合制度自身的缺陷，設定合理的籌資和補償標準，做到新農合基金管理公開透明，報銷流程簡便化；又應注重解決制度實行中的現實問題，如加強農村基層醫療和公共衛生服務機構建設，改善新農合定點醫療機構的醫療設備水平，提高醫務人員的醫療和服務水平，制定合理的醫藥價格水平等。同時，從農民的角度來看，應在充分考慮農民對醫療保障的需求和承受能力的基礎上，加強對農民的宣傳、教育和引導，使農民充分了解新農合的目的意義及政策規定，切實認識到這是一項保障廣大農民健康的醫療互助供給制度和惠民政策，盡量避免農民的“逆向選擇”，提高參保積極性，以促進新農合的可持續發展。

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