產(chǎn)科急診子宮切除臨床分析①

劉紅秀

(湖南省株洲市三醫(yī)院 湖南 株州 412003)

產(chǎn)科出血嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦的生命,目前仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因,由于病情復(fù)雜多變,后果嚴(yán)重而倍受重視。在基層醫(yī)院發(fā)生于圍生期的產(chǎn)婦大出血,經(jīng)各種保守方法治療無(wú)效的情況下,急診子宮切除術(shù)是治療子宮出血,挽救產(chǎn)婦生命的一項(xiàng)重要措施和手段,尤其是合并DIC患者[1]。然而被迫切除子宮這一重要女性器官,將嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此,作為醫(yī)生,選擇子宮切除時(shí)應(yīng)當(dāng)及其慎重?，F(xiàn)對(duì)我院2005年9月至2009年9月4年期間施此術(shù)的11例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2005年9月至2009年9月我院產(chǎn)科分娩總數(shù)為4175例,剖宮產(chǎn)1523例,剖宮產(chǎn)率為36.5%,因各種因素行子宮切除術(shù)共11例,發(fā)生率為0.263%。其中8例為剖宮產(chǎn)子宮切除,占剖宮產(chǎn)0.53%,占分娩總數(shù)0.192%,同期陰道分娩后行子宮切除術(shù)3例,占陰道分娩的0.113%,占分娩總數(shù)0.072%。11例患者年齡22～42歲,平均25歲,其中初產(chǎn)婦5例,占45.5%;經(jīng)產(chǎn)婦6例,占54.5%。分娩孕周28～37周2例,>37周9例,平均孕期為38.2周;胎產(chǎn)次最高達(dá)孕6產(chǎn)2,最低為孕1產(chǎn)0,平均為孕3產(chǎn)2。有流產(chǎn)、刮宮產(chǎn)史7例。定期產(chǎn)檢3例,外院產(chǎn)檢2例,未接受產(chǎn)檢6例。

表1 11例急診子宮切除指征

表2 單因素分析產(chǎn)科急診子宮切除相關(guān)因素

1.2 手術(shù)指征

11例中產(chǎn)科急診子宮切除指征:前置胎盤(pán)2例,植入性胎盤(pán)3例,胎盤(pán)早剝致子宮胎盤(pán)卒中1例,子宮收縮乏力3例,子宮破裂1例,羊水栓塞1例,見(jiàn)表1。產(chǎn)科子宮切除術(shù)尤其是剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血子宮切除主要原因?yàn)樘ケP(pán)因素,其次為子宮收縮乏力。

1.3 手術(shù)方法

在11例子宮切除術(shù)中,行子宮次全切除術(shù)9例,行子宮全切除術(shù)2例。對(duì)于重癥出血無(wú)法挽回的患者,行子宮全切除以保證患者的生命安全。

1.4 危險(xiǎn)因素分析

利用單因素分析方法,探討孕婦年齡、分娩次數(shù)、分娩方式、流產(chǎn)史、產(chǎn)前檢查、宮縮劑使用與產(chǎn)科急診子宮切除之間的相關(guān)性;再利用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析,以闡明上述因素是否與產(chǎn)科急診子宮切除有關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式及嬰兒存活情況

剖宮產(chǎn)患者行子宮切除共8例,陰道分娩患者行子宮切除共3例;胎兒存活10例,死亡1例。

2.2 子宮切除術(shù)式及出血情況

11例患者均為術(shù)前出血性休克,其中7例出血量＞2100mL,占64%,平均出血量為1820mL。9例行子宮次切術(shù),2例行子宮全切術(shù)(在前置胎盤(pán)或植入胎盤(pán),子宮破裂,羊水栓塞累及宮頸情況下行此術(shù))。所有病例均采用按摩子宮、注射足量止血?jiǎng)?、縮宮素等止血措施,部分病例采用紗布填塞宮腔,結(jié)扎子宮動(dòng)脈,甚至采用子宮捆綁縫扎止血等方法,仍無(wú)法控制出血情況下行子宮切除術(shù)。

2.3 并發(fā)癥及預(yù)后

手術(shù)前并發(fā)癥主要表現(xiàn)為出血性休克,發(fā)生10例,術(shù)中并發(fā)癥主要表現(xiàn)為手術(shù)出血。本組病例患者術(shù)后恢復(fù)情況良好,均順利痊愈出院。

2.4 單因素分析

經(jīng)單因素分析我們發(fā)現(xiàn),分娩次數(shù)、分娩方式、流產(chǎn)史、產(chǎn)前檢查和宮縮劑使用這5項(xiàng)因素均與產(chǎn)科急診子宮切除有不同程度的相關(guān),見(jiàn)表2。

2.5 多因素分析—Logistic回歸模型

同樣,經(jīng)多因素分析我們發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)、產(chǎn)前檢查和宮縮劑使用和產(chǎn)科急診子宮切除相關(guān),結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

1876年,porr’s等人首先提出古典剖腹產(chǎn)與子宮切除術(shù)相結(jié)合,用以治療和預(yù)防嚴(yán)重的子宮出血。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展突飛猛進(jìn),但對(duì)于發(fā)生于產(chǎn)科的難以控制的大出血,此手術(shù)仍有其不可替代的價(jià)值[2]。本組病例均因孕產(chǎn)婦情況嚴(yán)重,采取相應(yīng)保守措施搶救無(wú)效情況,處于出血失血性休克狀態(tài)下進(jìn)行子宮切除。本組病例共有11例患者行此術(shù),發(fā)生率為0.263%,與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[3]。在本組病例中,胎盤(pán)因素是造成難以控制的產(chǎn)科大出血的主要原因,占50%以上,其中主要以胎盤(pán)前置、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)早剝、宮縮乏力為子宮切除術(shù)的主要指征。

我們通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,證實(shí)分娩次數(shù)、分娩方式、流產(chǎn)史、產(chǎn)前檢查及宮縮劑的使用均是產(chǎn)科急診子宮切除的危險(xiǎn)因素。本研究中,剖宮產(chǎn)者發(fā)生產(chǎn)科急診子宮切除的危險(xiǎn)是正常產(chǎn)婦的7.9倍。其原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)可引起胎盤(pán)植入、胎盤(pán)前置及子宮破裂[4],這些情況均容易在產(chǎn)時(shí)引起無(wú)法控制的大出血,增加了產(chǎn)科急診子宮切除的發(fā)生率。另外,流產(chǎn)或引產(chǎn)可引起胎盤(pán)植入或前置[5],本組病例中,有流產(chǎn)史者行子宮切除的幾率要比正常者高56%。定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查與保健的產(chǎn)婦發(fā)生子宮切除的幾率要比不做定期產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦要低4～5倍。宮縮劑的使用時(shí)機(jī)及方法也與急診子宮切除相關(guān)。因此,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征,減少剖宮產(chǎn)發(fā)生;減少人工引產(chǎn)、流產(chǎn),提高刮宮技術(shù);做好產(chǎn)前保健和檢查,及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理高危妊娠因素;在宮縮劑使用中,正確掌握晚期妊娠引產(chǎn)的方法與劑量。

表3 Logistic回歸多因素分析產(chǎn)科急診子宮切除相關(guān)因素

子宮對(duì)于女性至關(guān)重要,一旦將其切除,對(duì)其精神上和生活上將造成重大的影響[6]。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,對(duì)于施各種保守治療均無(wú)效情況下,要果斷采取子宮切除術(shù),盡快完成手術(shù),以確保產(chǎn)婦生命安全。且術(shù)式以子宮次全切除術(shù)為宜,保留部分子宮下段及宮頸,日后可有少量月經(jīng),符合婦女生理和心理需求[7]。

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