急性心肌梗死溶栓的急救體會

喻姣

(湖南省婁底市中心醫院 湖南 婁底 417000)

急性心肌梗死(AMI)是心血管系統的常見危重癥之一。急性心肌梗死(AMI) 是指在冠狀動脈粥樣硬化,冠狀血流突然急劇減少或中斷,使心肌缺血性損傷或壞死。因AMI起發病急、進展快、死亡率高,一旦診斷成立,盡早溶栓治療,可減少病死率。國外有資料表明,可將溶栓時問窗延遲至發病后至少12h,同時能降低死亡率。2007年6月至2009年9月我院對50例AMI患者進行了緊急院前溶栓,縮短了溶栓開始時間,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例急性心肌梗死患者,男32例,女18例,年齡38～70歲。心肌梗死部位:下壁9例,廣泛前壁4例,前間壁8例,高側壁2例,后壁8例,下壁并側壁17例,右室2例,均符合世界心肌病協會和WHO關于急性心肌梗死的診斷標準,并符合溶栓條件,無溶栓禁忌證。以上50例,非高齡患者40例(以下稱為A組),高齡患者10例(以下稱為B組),平均年齡57歲。

1.2 溶栓前的準備

發病后應爭分奪秒協助醫生對病情作出正確的評估,盡力縮短患者入院至開始溶栓的時問。讓患者立即人住監護室。給予高流量吸氧,監護患者的心律、心率、血壓等生命體征,連接心電圖機隨時描記心電圖,建立雙靜脈通路。抽血查心肌酶譜和同功酶、血常規血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原血型等。配合醫生向患者及家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現的并發癥。

表1 后期觀察(并發癥及死亡率)(%)

1.3 方法

2組患者收入監護室后給予常規吸氧、鎮痛、心電監護等治療,開始治療距發病時間均＜6h,分別為4.5～1.6h與(4.7±1.5)h。對50例患者治療除采用一般治療外,尿激酶150萬U30min內靜脈滴注入,然后靜脈滴注肝素7500U或皮下低分子肝素5000U,每日2次,共5d。在此期間,每6小時測定部分凝血活酶時間(APTT),保持APTT延長至基礎值的2.0～2.8倍。一般治療包括:吸氧、建立靜脈通道、持續心電監護、舌下含服和靜脈滴注硝酸甘油,阿司匹林、ACEI類、β受體阻滯劑、調脂藥物等口服,如有心律失常、低血壓則抗心律失常、降壓治療。

2 結果

(1)一般情況及既往病史比較。2組性別差異無統計學意義(P>0.05);A組高血壓發病率為43.5%,B組為30.3%,2組有顯著性差異(P<0.05)。A組糖尿病、腦卒中發病率分別為 20.25%、13.95%;B組分別為14.5%、17.6%,2組差異無統計學意義(P>0.05)。

(2)臨床血管再通率及出血比較。A組臨床血管再通率、出血發生率分別為67.7%、10.5%,B組分別為56.5%、9.7%,2組差異無統計學意義(P>0.05)。

(3)并發癥及死亡率(表1)。

3 討論

AMI是心血管內科最常見的急危癥,病死率高、并發癥多。極早完全開通梗死相關動脈,恢復有效的心肌再灌注,可明顯縮小心肌梗死面積,挽救心功能,改善臨床預后,溶栓治療是首選治療,在AMI發病3h內行溶栓治療其梗死相關血管的再通率高,死亡率明顯降低,其臨床療效與直接PCI相當。故對AMI患者急診治療措施多集中在盡早使梗死冠脈再通,梗死心肌再灌注。對于急性心肌梗死患者,盡早溶栓使其血栓性閉塞血管再通,冠狀動脈血流的恢復減少了梗塞面積,改善心肌功能及提高存活率,靜脈溶栓時間越早再通率越高,遠期預后越好,1h內溶栓者再通率最高,死亡率可降低3%。同時,由于靜脈溶栓費用相對低廉,患者大多能接受,故靜脈內溶栓是急性心肌梗死患者治療方面進展最快的課題,尤其是近1年內。本臨床研究證明,早期溶栓能有效降低死亡率,這與LATE研究結果基本一致,分析與早期溶栓改善心電穩定性,減輕左室重構及左室功能障礙,從而減少急性心肌梗死惡性心律失常,左心衰竭,室間隔破裂和心源性休克等并發癥的發生有關。本臨床研究存在問題是,尚需進一步研究溶栓藥物劑量與再通率的關系。

目前溶栓療法根據用藥途徑可分為冠狀動脈內溶栓及靜脈內溶栓2種。冠狀動脈內溶栓是先用導管經動脈插入冠狀動脈再注射尿激酶或鏈激酶,使冠狀動脈內的血栓溶解,其成功率為69%～90%,但是由于冠狀動脈內溶栓需要進行動脈插管,可能會延擱一定時間,因此近年來多采取靜脈內溶栓。靜脈內溶栓治療不需插管,而且可在一般醫院內進行,甚至可在救護車中進行,因此使用更為廣泛。

靜脈內溶栓方法簡單易行,易于在臨床推廣,特別是在沒有條件行介入治療的基層醫院,尿激酶靜脈溶栓是治療AMI重要、有效和經濟的方法。溶栓治療AMI,充分準備齊全溶栓,急救藥品和物品,急救儀器處于良好的應急功能狀態,是AMI患者盡早開始溶栓治療的前提;熟練敏捷的現場急救技術,細致的病情觀察、監護是溶栓治療成功的保證。時間就是生命,時間更是心肌,在基層醫院積極開展靜脈溶栓治療對于AMI救治仍具有重要意義。

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