經(jīng)尿道前列腺通道成形術(shù)治療前列腺增生癥遠期療效觀察

鄧宏達,梁仁致,鄧生智,黃習(xí)忠,覃 琪

(南寧市第七人民醫(yī)院泌尿外科,廣西 南寧 530012)

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科常見疾病,筆者 2002年 2月至 2010年 1月對采用經(jīng)尿道前列腺電汽化切除通道成形術(shù)手術(shù)治療的老年前列腺增生癥患者進行長期隨訪,獲得 5年以上滿意隨訪的患者資料 79例,經(jīng)統(tǒng)計分析,遠期療效滿意,現(xiàn)總結(jié)報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前列腺增生癥患者 79例,術(shù)前均排除惡性腫瘤及神經(jīng)源性膀胱。年齡 72-96歲,平均 85.1歲。前列腺癥狀評分(IPSS)(25±2.5)分,生活質(zhì)量評分 (QOL)(6.1±0.21)分,殘余尿(PVP)(120±21.3)ml,最大尿流率(Qmax)(5.3±2.1)ml/s。指檢分度:Ⅱ度 63例,Ⅲ度 16例。術(shù)前麻醉評估(ASA)[1]:Ⅱ級 47例,Ⅲ級 32例。合并冠心病、心率失常 28例,原發(fā)性高血壓 47例,慢支并肺心病 11例,糖尿病 24例,腦中風(fēng)后遺癥 8例,1次以上尿潴留 71例。所有合并癥均在術(shù)前治療穩(wěn)定,達到手術(shù)及麻醉要求。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前頸外深靜脈插管監(jiān)測中心靜脈壓,術(shù)前膀胱穿刺造瘺,Wolf前列腺電氣化鏡,汽化滾軸電極,功率 200-250 W。電切用環(huán)狀切割電極,功率 140-150 W,電凝功率 70-90 W,先入鏡觀察前列腺增生情況及后尿道長度。第一步:以汽化電極切割 5-7點前列腺組織,自膀胱頸至精阜,深達前列腺包膜,電切環(huán)修整創(chuàng)面及前列腺尖部,使尿道前列腺部形成一明顯寬闊的通道,自精阜遠端觀察后尿道以一個視野內(nèi)無明顯阻礙,可窺膀胱底為準(zhǔn),被動排尿試驗通暢。若病情穩(wěn)定,再進行第二步,行 7-9點,3-5點間前列腺組織切除,均先汽化后電切,盡可能多切除前列腺組織,手術(shù)時間嚴(yán)格控制在 40 min以內(nèi),若病人在手術(shù)過程有異常變化,隨時可終止手術(shù)。不做 3-9點前列腺組織切除,以 Ellik沖凈組織殘片,留置 F20-F22三腔導(dǎo)尿管注水 30-50 ml牽引固定。持續(xù)開放沖洗,術(shù)后沖洗液變淡,即拔造瘺。術(shù)后 1-3 d停止沖洗,3-7 d拔尿管。

1.3 評估方法 術(shù)后隨訪 5年以上,統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)后半年、3年、5年以上的前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、殘余尿測定(PVP)、最大尿流率(Qmax)結(jié)果,并進行回顧性對比研究,評估療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS13.0軟件包,組間對比采用 t檢驗。

2 結(jié) 果

79例均平穩(wěn)通過手術(shù),31例采用第一階段手術(shù),48例基本完成第二階段手術(shù),平均手術(shù)時間(24±10.2)min,平均出血量 (95±18.7)ml,平均切除前列腺25 g,無一例需術(shù)中輸血。術(shù)后出現(xiàn)附睪炎 2例,暫時性尿失禁 8例,經(jīng)功能鍛煉后癥狀消失,所有患者術(shù)后獲得 5年以上滿意隨訪,術(shù)后排尿順暢,未見明顯遠期并發(fā)癥發(fā)生,隨訪結(jié)果見表 1。

表1 術(shù)前、術(shù)后隨訪情況比較(x±s)

3 討 論

隨著現(xiàn)代社會老年化的趨勢,老年 BPH發(fā)病人數(shù)逐年增高,高齡 BPH患者常同時伴有心、腦、肺等一種或多種重要器官的病變,使得手術(shù)治療的風(fēng)險加大,而被視為開放手術(shù)的禁忌,該類患者一般就診時梗阻癥狀明顯,手術(shù)耐受力差,手術(shù)風(fēng)險大,而目前保守治療效果較差[2]。近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)+經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)(TUVP)聯(lián)合治療 BPH,因其止血效果好,TURS發(fā)生率低,尿動力學(xué)指標(biāo)改善明顯[3],手術(shù)安全等特點,成為治療 BPH的主要手段,但對高齡、高危 BPH患者仍然存在一定的手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險。對該類患者,大部分臨床醫(yī)生都開始主動或被動的采用經(jīng)尿道前列腺電汽化切除單純通道成形術(shù)治療以解除梗阻,而不再過度強調(diào)前列腺的完整切除,臨床報道近期療效大都滿意,對遠期療效統(tǒng)計鮮有報道,結(jié)果有待研究。

有研究表明:前列腺增長一倍,50-70歲需 10年以上,70歲以上則需要 100年以上,而我國前列腺增生的速度為 0.5 g/年[4],如果切除 10 g前列腺組織,自然病程將推遲 20年。而對于高危 BPH患者而言,手術(shù)是為了改善排尿功能,提高生活質(zhì)量,手術(shù)目的不是為了把前列腺切除干凈,而是解除梗阻,獲得滿意的排尿效果。因此,對手術(shù)切除前列腺組織的大小要求并不十分嚴(yán)格,手術(shù)的關(guān)鍵是將梗阻的后尿道切出一個滿意的通道[5],從力學(xué)角度分析,切除部位應(yīng)包括對排尿影響最明顯的部位,以截石位 5-7點膀胱頸至精阜為重點切除,同時注意創(chuàng)面及前列腺尖部的修整,快速建立有效的排尿通道,是保證手術(shù)安全的前提條件。而前列腺頂部的增生,在站立排尿時,對排尿過程不會形成明顯的阻力,因此術(shù)中可忽略,不做硬性切除,從而明顯減少手術(shù)步驟,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血機會,有效的減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)的安全性,這對于有多種并發(fā)病,抗手術(shù)打擊能力較差的高危 BPH患者尤為重要。本組 79例患者手術(shù)時間短,出血量少,無一例需要術(shù)中輸血,術(shù)中無一例出現(xiàn) TURS,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,說明該手術(shù)在手術(shù)安全性上有明顯優(yōu)勢?；颊咝g(shù)后自主排尿通暢,生活質(zhì)量(QOL)、前列腺癥狀評分(IPSS)及殘余尿(PVP)量術(shù)后改善明顯,術(shù)前術(shù)后對比差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),療效滿意。

筆者通過近 5年的隨訪發(fā)現(xiàn),采用經(jīng)尿道前列腺電汽化切除單純通道成形術(shù)治療的患者,術(shù)后半年、3年、5年以上療效穩(wěn)定,排尿通暢,未見明顯遠期并發(fā)癥發(fā)生,未見新的尿潴留病例出現(xiàn)。術(shù)后半年、3年 、5年以上 IPSS、QOL、PVP、Qmax對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),說明該術(shù)式遠期療效滿意。雖然長期隨訪的難度較大以及在病員的選擇及評估指標(biāo)局限等方面仍顯不足,但就目前的統(tǒng)計結(jié)果分析,只要有熟練的腔鏡操作技術(shù),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,采用經(jīng)尿道前列腺通道成形術(shù)治療高齡、高危前列腺增生癥患者應(yīng)該是臨床較為安全、有效的選擇。

[1] 莊心良,曾園明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004∶792-793.

[2] 王祥安,蘇玉花.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高危良性前列腺增生 58例[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)雜志,2007,2(1)∶53-54.

[3] Kaplan SA,Laor E,Fatal M,et al.Transurethral resection of the prostate versus transurethral electrovaporization of the prostate:a blinded,prospective,comparative study with 1-year follow up[J].JUrol,1998,159(7)∶454-458.

[4] 佘湘群,唐匯龍,劉 明,等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療高危良性前列腺增生 [J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2002,3(21)∶310-311.

[5] 王偉明,葉 敏,陳建華,等.經(jīng)尿道前列腺電汽化切除的臨床意義[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(9)∶201-202.