連續腋路臂叢神經阻滯在小兒手外科術后鎮痛中的應用

關應軍,吳文浩,彭明武

(中山市橫欄醫院,廣東 中山 528478)

外周神經阻滯(Peripheral nerve block,PNB)直接阻斷局部疼痛上傳中樞,區域鎮痛確切,生理干擾輕微,避免了全身用藥的不良反應,我科自 2008年起應用 B.Braun器械公司生產的周圍神經刺激器(Peripheral nerve stimulator,PNS)和 Stimuplex絕緣穿刺針引導下行小兒腋路臂叢神經阻滯 60例,術后持續臂叢神經鎮痛,效果確切,副作用少,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 10月收集我院手外科手術患兒 60例(飽胃患兒除外),其中骨折 29例,肌腱血管傷 31例,ASA分級 I級或Ⅱ級,無全身性疾病,年齡 4-12歲。分 A(PCNA)組、B(PCIA)組。A組 30例,穿刺針腋路臂叢神經穿刺,低濃度羅哌卡因臂叢麻醉,術畢接鎮痛泵低濃度羅哌卡因 +芬太尼持續臂叢神經鎮痛。B組 30例,同樣腋路臂叢神經阻滯,術畢接芬太尼自控靜脈鎮痛。兩組患兒一般情況及手術類型具有均衡性。

1.2 操作方法 所有患兒術前 30 min肌注東莨菪堿 0.01 mg/kg(不超過 0.3 mg)。入室建立靜脈通路。備好吸引器、吸痰管及喉鏡,由于小兒多數不合作,即使合作者亦難以接受 PNS和穿刺針的刺激,故入室前常規行基礎麻醉。對較小患兒予氯胺酮 4-6 mg/kg(＜20 kg)肌注,較大患兒予氯胺酮 2 mg/kg和咪唑安定 0.05 mg/kg靜脈注射。無創多功能監護儀監測心率、血壓及脈搏血氧飽和度,面罩吸氧。60例均以 3 mg/kg的羅哌卡因配制成 0.3%的羅哌卡因,在 PNS引導下行腋路臂叢神經阻滯,連接 PNS正、負電極及穿刺針,刺激電流 0.5 mA。患兒仰臥位,患肢外展 90°,前臂處于屈曲呈行軍禮狀,確認腋動脈搏動后,在腋橫紋的中下部于腋動脈上方刺入穿刺針以 45°角推進,進針約 1-3 cm,探查肌皮神經、正中神經時 PNS進行電刺激即可產生前臂屈曲、手指和腕部屈曲。待確定神經位置后先注入半量的局麻藥,注完后拔除穿刺針,并在此處腋動脈的下方重新刺入穿刺針探查尺神經和橈神經,刺激尺神經可引起拇指和小指的內收,刺激橈神經可引起手指和腕部伸展。確定神經位置后再注入剩余半量的局麻藥,然后經外套管留置硬外導管,細心固定,同時密切觀察呼吸、心率、血壓及脈搏血氧飽和度有無變化。

1.3 術后鎮痛 PCNA組經臂叢神經阻滯留置導管連接電子鎮痛泵(上海博創),鎮痛藥為 0.2%羅哌卡因 150 ml+1μg/ml芬太尼,連續背景輸注量為 3 ml/h,單次 PCA量為 1 ml,鎖定時間為 15 min;PCIA組經外周靜脈連接同型號電子鎮痛泵,鎮痛藥為芬太尼,總量按 10μg? kg-1?d-1計算,鎮痛藥總量100 ml,連續背景輸注量為2 ml/h,單次 PCA量為1 ml,鎖定時間為 15 min。兩組均鎮痛持續至術后36 h。

1.4 鎮痛效果及不良反應評估 分別于術后 4 h、8 h 12 h、24 h、36 h進行隨訪 ,記錄鎮痛效果及不良反應。疼痛評估采用視覺圖形模擬評分法(VASF),即一條直尺長 10 cm,0端表示無痛,10端表示劇痛,正面有六個不同表情的圖形,背面相對有 0-10數值,讓患兒及其父母在尺上指出當時疼痛程度相對的圖形。記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應。

1.5 統計學分析 計量數據以均數 ±標準差(x±s)表示,采用 t檢驗和 x2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患兒性別、年齡、體重、手術時間、手術種類、術中用藥量差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組 VASF差異有統計學意義(P＜0.05)(見表 1)。PCIA組惡心、嘔吐、嗜睡、明顯多于 PCNA組(P＜0.05)(見表 2)。

表1 兩組病人術后鎮痛效果比較(x±s)

表2 兩組不良反應相比較(例)

3 討 論

外周神經阻滯(PNB)可有效防止疼痛刺激的傳入,防止中樞敏化和神經可塑性的發生,且術后的并發癥少,對機體生理影響小,無需嚴密監護。其在臨床麻醉和術后鎮痛方面的價值引起普遍關注[1]。特別對一些有全麻風險和禁忌的小兒有明顯優勢。小兒由于其自身生理特點,肌間溝法和鎖骨上路法較少應用,本文應用外周神經刺激儀腋路定位臂叢神經,外周神經刺激儀具有定位準確、能提高阻滯成功率的作用[2],且減少了神經血管的損傷和盲探操作帶來的技術誤差。

新型長效局麻藥羅哌卡因具有彌散性能好,感覺阻滯強于運動阻滯,對心臟毒性低等特點。小兒外周神經阻滯的羅哌卡因常用濃度為 0.2%-1%,常用劑量為 3 mg/kg[1]2599。陳新謙等[3]報道,區域阻滯鎮痛選擇 0.2%羅哌卡因,有明顯的感覺/運動分離阻滯功能。外周神經阻滯中加用芬太尼輔助鎮痛可縮短起效時間,延長鎮痛時間[4]。而張斯等[5]認為小兒芬太尼 10μg?kg-1?d-1靜脈鎮痛安全、效果好,副作用少。

本研究顯示腋路連續臂叢鎮痛與靜脈鎮痛在 4-8 h內差異無統計學意義,這可能與 0.3%羅哌卡因在神經阻滯中維持的時間較長有關[1]2599。而在12-36 h效果要優于靜脈鎮痛,副作用要小于靜脈鎮痛,提示羅哌卡因復合芬太尼通過持續阻止外周傷害性刺激的傳入,同時阿片類藥物在區域產生抗傷害性刺激作用而達到比較滿意的鎮痛效果。而楊小玲等[6]報道,肌間溝法小兒連續臂叢鎮痛與靜脈鎮痛在鎮痛評分差異無統計學意義,周榮蒼等[7]亦報道,小兒腋路連續臂叢間斷給藥鎮痛與靜脈鎮痛差異無統計學意義,分析可能原因:①選擇的病例不同,本組小兒病例均為手外傷或骨折患者,傷害性刺激比較大,而同樣的鎮痛方法對不同的傷害性刺激產生不同的效果。②不同的藥物組合及不同的背景劑量有不同的效果,而適宜的藥物組合和劑量也是小兒臂叢阻滯術后鎮痛的研究重點。

總之,筆者認為連續腋路臂叢神經鎮痛在小兒手外傷中應用效果好,副作用少,較靜脈鎮痛理想。但應強調術后隨訪工作及對鎮痛軟管的固定和護理,對芬太尼可能引起的潛在呼吸抑制危險也需持高度警惕態度。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學(下冊)[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003∶2 587.

[2] 胡菲婭.神經刺激儀在肌間溝臂叢神經阻滯中的運用[J].海南醫學,2008,19(9)∶64-65.

[3] 陳新謙,金有豫,湯 光.新編藥物學[M].16版.北京:人民衛生出版社,2007∶369.

[4] 劉志雙,宋萬軍.利多卡因、芬太尼復合液肌間溝臂叢神經阻滯的臨床觀察[J].河北醫藥,2002,24(12)∶942.

[5] 張 斯,張 衛,李麗偉.靜脈持續輸注不同劑量芬太尼用于小兒術后鎮痛[J].中國實用醫刊,2006,33(15)∶14-15.

[6] 楊小玲,王振華,陳海濤.連續臂叢神經阻滯用于小兒上肢手術后鎮痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2009,6∶541-542.

[7] 周榮蒼,張智勇,才素芬,等.連續腋路臂叢神經阻滯在小兒手外科圍術期的應用價值研究[J].實用醫學雜志,2009,25(14)∶2 291-2 292.