阿司匹林聯(lián)合潘生丁對(duì)急性心肌梗死溶栓后心血管事件的影響

鄭基能,黎立明,郭楚彬,蔡文波

(海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科,廣東 海豐 516400)

急性心肌梗死(AMI)患者經(jīng)溶栓治療冠脈再通后仍處于心肌再梗死的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),需長(zhǎng)期服用抗凝藥物以抑制血小板聚集,預(yù)防血栓形成,減少心血管事件的發(fā)生。臨床上應(yīng)用較廣泛的藥物是阿司匹林,但單用阿司匹林并不能抑制多種致聚劑誘導(dǎo)的血小板聚集,不能達(dá)到預(yù)防血栓栓塞事件的最佳效果;潘生丁可通過(guò)多種作用機(jī)制抑制血栓形成[1]。本文探討阿司匹林與潘生丁聯(lián)用對(duì)心肌梗死溶栓治療后心血管事件的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2006年 4月至 2009年 2月經(jīng)本院溶栓治療后冠脈再通的AMI患者 86例,其中男 46例,女 40例,年齡 43-70歲,平均(58±9)歲。溶栓前梗死部位包括廣泛前壁 29例、前壁 6例、前間壁 25例、前壁加下壁 3例、下壁加右室 2例、下壁 18例、正后壁 3例。參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》制定入選標(biāo)準(zhǔn)[2]:①胸痛持續(xù)≥30 min,含服硝酸甘油不能緩解;②血清肌酸激酶等心肌壞死標(biāo)記物異常升高;③心電圖表現(xiàn)為至少兩個(gè)相鄰胸導(dǎo)聯(lián) ST段抬高≥0.2 mV或至少兩個(gè)相鄰肢體導(dǎo)聯(lián) ST段抬高≥0.1 mV;④發(fā)病時(shí)間 ＜12 h;⑤年齡≤70歲;⑥無(wú)溶栓及抗凝治療禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn):①具腦卒中、心源性休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷及重大手術(shù)病史;②可疑主動(dòng)脈夾層者;③2-4周內(nèi)有出血傾向表現(xiàn);④血壓 ＞180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且未得到有效控制;⑤伴其他心臟疾病者與嚴(yán)重肝、腎功能不全者;⑥對(duì)阿司匹林與潘生丁過(guò)敏者。

1.2 方法 將入選的 86例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(阿司匹林組)與聯(lián)合用藥組(阿司匹林 +潘生丁組),每組 43例,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組在年齡、性別、梗死部位的構(gòu)成比及生命體征參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)溶栓治療(尿激酶 +肝素),治療最初 3 d,兩組均給予阿司匹林(德國(guó)拜耳制藥,商品名:拜阿司匹林)300 mg,1次/d。3 d后對(duì)照組的阿司匹林劑量減至 100 mg,1次/d,長(zhǎng)期維持;聯(lián)合用藥組在對(duì)照組相同用藥的基礎(chǔ)上,加用潘生丁(天津金世制藥有限公司生產(chǎn))50 mg,2次 /d。

1.3 療效觀察 觀察溶栓后 4周內(nèi)心血管事件發(fā)生情況,包括心絞痛發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間,及心肌再梗死與心源性死亡的發(fā)生率。

1.4 出血事件觀察 出血是抗凝治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者皮膚、黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑以及牙齦、鼻腔有無(wú)出血;痰、嘔吐物、大小便等各種分泌物有無(wú)出血表現(xiàn);全身狀態(tài)有無(wú)出血征象;警惕發(fā)生重度出血事件,如腦血管出血、消化道大出血等;必要時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示,采用 t檢驗(yàn),率的比較采用 x2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心血管事件發(fā)生情況 溶栓后用藥 4周內(nèi),聯(lián)合用藥組心絞痛發(fā)生率為 9.3%,顯著低于對(duì)照組的 27.9%(P＜0.05);兩組心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間差異亦有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。與阿司匹林組比較,聯(lián)合用藥組的心肌再梗死發(fā)生率顯著降低(P＜0.05);但兩組心源性死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果如表 1所示。

表1 兩組心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間(x±s,min)及心血管事件發(fā)生率[例(%)]比較

2.2 出血事件發(fā)生率 兩組均未出現(xiàn)重度出血事件;聯(lián)合用藥組輕度出血 8例(18.6%),對(duì)照組輕度出血 5例(11.6%),兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

阿司匹林使血小板環(huán)氧化酶 -1(COX1)發(fā)生乙酰化,抑制其活性,從而阻止血栓烷 A2(TXA2)的形成,起到抑制血小板聚集,預(yù)防血栓形成的作用。潘生丁(雙嘧達(dá)莫)屬嘧啶類衍生物,為磷酸二酯酶抑制劑,它不僅具有抗血栓形成的作用,還有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)作用。其作用機(jī)制為:抑制磷酸二酯酶,增加血小板中環(huán)磷腺苷(cAMP)水平;增強(qiáng)前列環(huán)素(PGI2)的活性,激活血小板腺苷酸環(huán)化酶;抑制血小板生成 TXA2。阿司匹林與潘生丁合用可協(xié)同抑制血小板聚集,提高抗血栓作用。研究表明兩藥聯(lián)用可有效降低非致死性腦梗塞與心肌梗死復(fù)發(fā)率[3],另有研究發(fā)現(xiàn)這兩種藥物聯(lián)用后對(duì)溶血磷脂酸(LPA)和磷脂酸(PA)的降低作用顯著增強(qiáng),從而減少血栓病的發(fā)生率[4]。本研究顯示,心肌梗死溶栓后小劑量(100 mg/d)阿司匹林與潘生丁聯(lián)用 4周內(nèi),患者心絞痛的發(fā)作持續(xù)時(shí)間顯著縮短(P＜0.01),心絞痛發(fā)生率、心肌再梗死發(fā)生率均顯著低于阿司匹林單用組(P＜0.05),表明兩藥聯(lián)合應(yīng)用降低 AMI溶栓后心血管事件發(fā)生率的效果優(yōu)于阿司匹林單用。另外,聯(lián)合用藥組未出現(xiàn)心源性死亡病例,而對(duì)照組有 3例死亡(7.0%),均為發(fā)生心肌再梗死的患者。兩組心源性死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),可能與所觀察的病例數(shù)較少有關(guān)。

出血事件是阿司匹林抗凝治療過(guò)程中最大的風(fēng)險(xiǎn),且風(fēng)險(xiǎn)的高低呈劑量正相關(guān)[5]。本研究只用了低劑量(100 mg/d)阿司匹林與潘生丁聯(lián)用,并未發(fā)生重度出血事件,且與對(duì)照組比較未顯著增加出血事件發(fā)生率(P＞0.05),表明聯(lián)合用藥安全性較高,患者耐受性良好。

單用阿司匹林預(yù)防溶栓后心血管事件的效果差于聯(lián)合用藥組,可能與患者出現(xiàn)阿司匹林抵抗(AR)有關(guān)。Poulsen等[6]的研究表明,298例服用 150 mg/d阿司匹林的心血管疾病患者有 23.5%發(fā)生AR,并最終導(dǎo)致 AMI發(fā)生。Kras opoulos等[7]的研究亦發(fā)現(xiàn),常規(guī)劑量 (75-325 mg/d)的阿司匹林用于預(yù)防心血管事件時(shí),有 28%的患者出現(xiàn) AR;而出現(xiàn) AR的患者,心血管事件發(fā)生率高達(dá) 39%,明顯高于阿司匹林敏感的患者(16%)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示,阿司匹林與潘生丁聯(lián)用可減少阿司匹林抵抗,增強(qiáng)了抗血栓作用,這可能與潘生丁的作用機(jī)制有關(guān)。

總之,阿司匹林與潘生丁聯(lián)用增強(qiáng)了抗血栓形成的作用,有效降低急性心肌梗死溶栓后心血管事件的發(fā)生率,患者耐受性良好。

[1] 彭 慧,李煥德.阿司匹林聯(lián)用雙嗯達(dá)莫的研究現(xiàn)狀[J].中南藥學(xué),2004,2(2)∶104-106.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12)∶710-725.

[3] Leonardi-Bee J,Bath PM,Bousser MG,et al.Dipyridamole for preventing recurrent ischemic stroke and other vascular events a meta2analysis of individual patient data form rendamized controlled trials[J].Stroke,2005,36∶162-168.

[4] 吳秀娟,王 健,牛國(guó)平,等.阿司匹林和雙嘧達(dá)莫對(duì)血漿溶血磷脂酸及磷脂酸影響的臨床研究[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2007,27(14)∶1 398-1 399.

[5] Serebruany VL,Steinhubl SR,Berger PB,et al.Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192 036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials[J].Am J Cardiol,2005,95(10)∶1 218-1 222.

[6] Poulsen TS,Jorgensen B,Korsholm L,et al.Prevalence of aspirin resistance in patients with an evolving acute myocardial infarction[J].Thromb Res,2007,119(5)∶555-562.

[7] Kras opoulos G,Brister SJ,Beattle WS,et al.Aspirin“resistance”and risk of cardiovascular morbidity:systematic review and metaanalysis[J].BMJ,2008,336(7637)∶195-198.