血小板白細胞聚集體及其臨床意義

周強，易興陽，池麗芬

(瑞安市人民醫院 神經內科，浙江 溫州 325200)

近年來，心腦血管疾病的發生率有著明顯的增高，其中許多病理生理方面的因素需要去探討。血小板白細胞聚集體（platelet-leukocyte aggregates，PLA）作為一種影響血栓形成的因素，近幾年逐漸引起國內外心腦血管病專家的重視。研究PLA的發生機制有利于加深對疾病本身的認識，指導疾病的診斷和治療，有利于對疾病本身的監測，形成更深層次的疾病預警。

1 PLA的發生機制

研究表明，血小板和白細胞分別活化后，其表面的黏附分子增加，黏附分子通過配體相互結合和（或）通過纖維蛋白原在黏附分子之間的橋接作用形成PLA。血小板活化后，血小板膜表面的P-選擇素和糖蛋白（GP）IIb/IIIa的表達增加。P-選擇素即CD62P，是一種跨膜糖蛋白，主要存在于活化血小板的α顆粒和內皮細胞的Weibel-Palade小體(Weibel-Palade body，WPB)，伴隨著血小板活化，P-選擇素迅速定位于活化血小板的表面。 P-選擇素糖蛋白受體-1(P-selectin glycoprotein ligand-1， PSGL-1)，也是一種跨膜糖蛋白，其作為P-選擇素的結合配體，幾乎表達于所有白細胞的表面。 體內外實驗已經證實，PSGL-1是唯一與P-選擇素具有高親和力的配體，且抗PSGL-1單克隆抗體可以完全阻斷血流狀態下白細胞在表達P-選擇素細胞上的滾動以及靜止狀態下白細胞與表達P-選擇素細胞的黏附[3]?；罨“蹇梢酝ㄟ^表面的P-選擇素和白細胞表面的PSGL-1結合形成PLA。此外，白細胞表面的黏附受體Mac-1（CD11b/CD18）和血小板表面的GPIIb/IIIa分別與纖維蛋白原形成橋接作用，從而也形成PLA[4]。已有臨床研究表明，PLA尤其是血小板-單核細胞聚集體(platelet monocyte aggregates， PMA)可以作為評價血小板活化的指標。Michelson等[1，5]的研究表明，PMA在評價血小板活化方面與P-選擇素相比是一種更加敏感的指標，且PMA目前在臨床上已經成為急性冠脈綜合征和冠脈介入手術抗血小板治療中的新興研究靶點[2]。

2 PLA形成的影響因素

多年臨床及病理研究發現，PLA的形成并非由單一因素決定，而是受多種因素的影響。

2.1 情緒、應激及高強度鍛煉對PLA的影響 研究表明，情緒過分激動、精神壓力過大及高強度鍛煉對有基礎疾病的患者而言可能會使病情惡化，特別是那些有著心腦血管疾病的患者。 Strike等[6]的研究證實，在排除了年齡、體重指數、吸煙水平及藥物治療的不同等帶來的影響之后，情緒激發組與對照組相比，PMA、血小板淋巴細胞聚集體（platelet lymphocyte aggregates，PLyA）以及血小板中性粒細胞聚集體(platelet neutrophil aggregates，PNA)的形成有明顯的增加，尤其是PMA的增加更加明顯；同時還證實患者體內PLA的增加越明顯，越容易誘發冠脈疾病的發生。此外 Strike等[7]及Brydon等[8]人的研究也發現，血小板活化會增加應激誘發的冠脈疾病的風險?？傮w研究表明情緒誘發可能使得有著基礎疾病的患者罹患心腦血管病的風險增加。同時Hilberg等[9]研究還發現，隨著患者身體鍛煉強度的增加，其體內PLA的形成概率將會增加，而通過服用阿司匹林僅能起到有限的保護作用。

2.2 維生素對PLA的影響 一些研究表明，吸煙可以誘導患者循環血液中白細胞的募集和黏附到內皮細胞從而啟動炎癥反應、肺氣腫并加速動脈的硬化。維生素C作為一種抗氧化劑，可以降低吸煙患者體內過高的血小板活化狀態。來自Lehr等[10]的研究表明，通過飲食中添加抗氧化劑維生素C可以抑制白細胞黏附到內皮細胞，從而抑制血小板活化因子（platelet-activating factor，PAF）及其類似物的形成，降低血小板白細胞聚集體的形成。同樣Lehr等[11]的研究還表明，維生素C能夠完全抑制低密度脂蛋白誘導的PLA的形成，但對于抑制白細胞滾動到微血管內皮不起作用。此外，有關維生素其他方面的研究指出，維生素E可以抑制P-選擇素在人體血小板上的表達，減弱PLA的形成，其具體作用機制主要是通過抑制血小板蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)的活性來實現的。

2.3 感染對PLA的影響 據有關調查統計，在急性冠脈綜合征和缺血性腦卒中的患者中，血小板的活性明顯升高。Zeller等[12]人對58例中風患者進行統計分析，其中21例有新近感染而另外37例無感染，同時選取58例正常人作為對照組進行PLA和血小板活性的研究，最終證實在缺血性腦卒中的患者當中，新近的感染會促進PLA的形成，同時會加劇腦卒中嚴重性。因此，在臨床實踐中除對常見心腦血管危險因素重視之外，也應對患者進行積極預防院內、外感染，降低心腦血管疾病患者的發病可能。

2.4 血脂對PLA的影響 據有關資料報道，高脂血癥會加重缺血再灌注后的微血管損傷，高脂血癥患者體內PLA、PMA及PNA的水平均明顯高于正常人，并且一些血小板處于活化狀態。它們可以增加脂質過氧化作用、細胞早期凋亡、PLA形成以及伴隨這一過程的血小板聚集。他汀類藥物可以改善內皮細胞的功能、增加內皮NO的生物利用度并同時抑制過高的血小板活化[13]?？傊?，在臨床上應積極治療高脂血癥，降低PLA水平，降低心腦血管疾病的發生危險。

2.5 血糖對PLA的影響 糖尿病是目前危害人類健康的又一嚴重疾病，血糖的異常同時參與了血小板和白細胞功能紊亂。 Kaplar等[14]對90例糖尿病患者進行血液中PLA定量研究，其中包括29例1型糖尿病患者和61例2型糖尿病患者及23例正常個體。結果發現，糖尿病患者體內PLyA和PNA的增加數目與正常個體沒有明顯差異，而相比之下PMA的數目卻有明顯的增加，特別是在那些有糖尿病微血管病變并發癥的患者如糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病患者，PMA的增加更加明顯。Elalamy等[15]的研究也發現，PMA可以作為評價糖尿病微血管病變的敏感標志物，同時研究還發現，胰島素治療的糖尿病患者，胰島素并不能明顯地抑制血小板表面P-選擇素的表達，同時對于抑制纖維蛋白原連接到單個的血小板上作用不大，相反胰島素會增加PLA的形成。

2.6 血壓對PLA的影響 眾多的研究表明，存在單一一種或者聯合兩種或幾種危險因素會使得微血管在抵御缺血再灌注時的血管脆性增加，這種脆性的增加主要是由于擴大的炎癥細胞的相互作用、內皮細胞屏障的破壞以及脂質的過氧化增加引起，因此長期的高血壓將會導致血管的脆性增加。 Kurose等[16]的研究發現，在正常血壓與長期高血壓的人群中，白細胞黏附、定位和PLA的形成在缺血再灌注后均有明顯的增加，兩者之間沒有明顯的差異；但在白蛋白的漏出方面，長期高血壓患者卻有明顯的增加，且這種增加的機制主要是通過白細胞CD18整合素和內皮細胞間黏附分子（ICAM-1）相互作用形成的，因此減少蛋白的漏出，應首先給予降血壓治療。至于長期的高血壓是否會影響PLA的形成，目前國內外研究較少，還有待于進一步的深層探討。

2.7 其他 沒食子酸，又名3，4，5-三羥基苯甲酸，是一種多酚類抗氧化劑，普遍存在于紅酒當中。來自Appeldoorn等[17]臨床研究發現，生存在地中海區域的人群，雖然有高脂肪攝入，但其心腦血管病發病率卻處于一種較低趨勢，這主要歸功于沒食子酸的作用，因為當地居民飲用紅酒量要高于一般人群。沒食子酸與血小板表面的P-選擇素有著高親和力，通過黏附和拮抗P-選擇素來調節P-選擇素的活性，干預其誘導的炎癥反應和動脈硬化，干預炎癥病理和血小板的活化。

Wacker等[18]的研究發現，七氟醚可以抑制血小板表面P-選擇素的表達，同時降低ADP誘導的PLA的形成，因此可以用來對抗血栓性炎癥反應。

Shigematsu等[19]的研究表明，低濃度緩激肽可以增加紅細胞的黏滯度而不影響白細胞的黏附；相反，高濃度緩激肽會降低紅細胞黏度，同時增加PLA的形成并誘導白細胞黏附到毛細血管后微靜脈，因此合理控制緩激肽的濃度至關重要。

3 抗血小板藥物在臨床應用中對PLA的影響

抗血小板藥物廣泛用于心腦血管病的防治。阿司匹林作為一種有效的抗血小板聚集藥物廣泛應用于心腦血管事件的一級預防和二級預防，其通過不可逆地乙?；舅酑OX-1活性部位的529位絲氨酸， 阻止花生四烯酸與其乙?；稽c相結合， 抑制血栓素A2(thromboxaneA2， TXA2)合成， 發揮抗血小板聚集作用。然而Serebruany等[20]進行了阿司匹林對PLA形成影響的研究，結果卻發現，阿司匹林只是抑制了TXA2途徑引起的血小板活化，而不能抑制其他途徑，如凝血酶、PAF和ADP等誘導的血小板活化，不能減少血小板表面P-選擇素和白細胞表面CD11B的表達因此不能抑制PLA的形成。Klinkhardt等[21]的研究表明氯吡格雷或加用阿司匹林在治療動脈硬化患者方面可以明顯降低PLA的形成，尤其是PMA的形成，同時下調單核細胞MAC-1的表達；相反單用阿司匹林組及不治療組PLA卻明顯增加。Serebruany等[22]及Perneby等[23]的研究表明在新發腦卒中、心肌缺血患者中，阿司匹林和氯吡格雷的聯用可以明顯地抑制由ADP、凝血酵素和膠原誘導的血小板的活化，進而降低了PLA的形成。GPIIb/IIIa拮抗劑如阿昔單抗、依替巴肽對PLA的形成也有一定的影響Palmerini等[24]的研究表明，冠脈血管成形術的患者短期內應用阿昔單抗治療可以降低PLA的形成，但同時也增強了P-選擇素介導的白細胞黏附到膠原和血小板表面的von Willebrand 因子，因此較長時間的阿昔單抗治療不但不能減少反而會增加PLA的形成。同時Lee等[25]的研究證實，依替巴肽通過抑制血小板聚集、減少可溶性CD49L和改變血漿中炎癥介質的水平，可以使鏈狀紅細胞貧血的患者受益。其他方面如Gurbel等[26]的研究證實在冠脈疾病中依替巴肽可以快速地抑制血小板的聚集并降低GPIIb/IIIa的活性，但是同時也證實PLA的增加會導致微血管的閉塞。目前其他抗血小板藥物，如磷酸二酯酶抑制劑雙密達膜等對PLA形成的影響臨床報道的不多。Weyrich等[27]研究表明雙密達膜可以通過作用于PLA上特殊的靶點來抑制其基因的表達，從而阻止PLA的形成。但也有報道表明，單用雙密達膜對PLA的形成沒有影響，而合用阿司匹林可以明顯地減少PLA的形成[28]?？傊壳皩寡“寤罨乃幬飳LA形成的影響還有待于進一步的研究。

4 總結

綜上所述，隨著近幾年來對血小板及PLA的深入研究，在臨床中理解PLA的發生機制，注意誘發PLA升高的影響因素，并將其影響因素深入應用到臨床，同時選擇合適的抗血小板活化藥物，對于心腦血管疾病的預防與治療具有深遠的意義。同時PLA尤其是PMA的形成已經成為影響心腦血管疾病獨立的危險因素，在以后深入的研究中應該引起廣大心腦血管研究者的高度重視。此外PMA已經成為評價血小板活化更加敏感的指標，對其進行深入研究將會大大有助于更好地指導臨床心腦血管病的治療?？傊?，研究PLA無論在疾病的預防還是臨床治療都具有深遠的意義，是心腦血管疾病一個具有重要應用價值的研究方向。

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