腫瘤化療病人PICC導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管原因與護(hù)理對(duì)策

鄭小冬，柳瓊，于軼群

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腫瘤外科，浙江 溫州 32500)

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，癌癥病人配合手術(shù)、化療、放療及內(nèi)分泌等綜合治療，治愈率越來(lái)越高。 在化療過(guò)程中，化學(xué)藥物對(duì)靜脈的損傷，是一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）深入應(yīng)用，可使化療病人患靜脈炎和滲漏性損傷的幾率降到最低，化療得以順利進(jìn)行。若發(fā)生PICC導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管，不但增加病人心理負(fù)擔(dān)，而且造成經(jīng)濟(jì)損失。本科PICC置管325例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管17例，發(fā)生率為5.1%。積極尋找原因，制定護(hù)理對(duì)策，可使發(fā)生率明顯下降。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2006年2月-2009年1月，本科室乳腺癌和直腸癌多程化療病人行PICC置管325例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管17例（最短3d，最長(zhǎng)95d），其中女15例，男2例；年齡28～83歲，平均47歲；非計(jì)劃性拔管中導(dǎo)管脫出6例、導(dǎo)管堵塞5例，患者自行拔管2例，導(dǎo)管相關(guān)性血行感染1例，導(dǎo)管異位2例，靜脈炎1例。材料選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC導(dǎo)管302例，選用BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管23例，導(dǎo)管固定敷料選用康樂(lè)保公司生產(chǎn)的3M透明貼膜，接頭用肝素帽或可萊福，帶管回家者一律用可萊福。

2 相關(guān)原因與護(hù)理對(duì)策

2.1 導(dǎo)管脫出 與導(dǎo)管固定不牢固、翻身不注意、出汗多敷料松動(dòng)、置管位置不當(dāng)有關(guān)。本組導(dǎo)管脫出6例，4例住院治療病人中1例在化療完成時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出25cm，1例為72歲老年病人，2例為帶管回家者。

護(hù)理對(duì)策：①對(duì)護(hù)士進(jìn)行專門(mén)培訓(xùn)，合理、規(guī)范地進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)；責(zé)任護(hù)士每日觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，查看導(dǎo)管有無(wú)脫出、打折。本組1例病人由于護(hù)士疏忽觀察，化療完畢封管時(shí)才發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已脫出25cm，不得不將其拔除；每周定期更換敷貼1次，必要時(shí)增加次數(shù)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，從下向上撕去貼膜，避免撕貼膜時(shí)將導(dǎo)管帶出；用碘伏消毒穿刺部位3次，待干后再將露在體外導(dǎo)管盤(pán)成S型，貼上敷貼以防脫出，貼時(shí)保持一定的張力，有利于保護(hù)PICC導(dǎo)管。②指導(dǎo)病人休息與活動(dòng)，在適宜的溫度與濕度下活動(dòng)，避免出汗多，穿寬松棉質(zhì)易吸汗的衣服，本組兩例導(dǎo)管脫出時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人出汗較多，整張貼膜翹起；術(shù)肢肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不宜過(guò)大，力度不宜過(guò)猛，指導(dǎo)術(shù)肢套有彈性絲襪（剪去頭端）能有效防止PICC導(dǎo)管脫出。③指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)觀察異常情況（尤其帶管回家者），每天觀察導(dǎo)管3次，對(duì)老年病人應(yīng)多次宣教，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)找專業(yè)人員處理，不可擅自處理；指導(dǎo)家屬關(guān)心病人的日常生活及治療情況。④選擇病人易觀察的部位，最好為頭靜脈。

2.2 導(dǎo)管堵塞 與使用血漿、人血白蛋白、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、化療藥物有關(guān)。用藥多，不同藥物混合時(shí)產(chǎn)生微粒，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[1]；劇烈嗆咳使靜脈壓力增大，血液返流至導(dǎo)管形成血栓堵塞導(dǎo)管[2]；封管方法不當(dāng)。本組導(dǎo)管堵塞5例，2例發(fā)生在輸化療藥力樸素3d后出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，1例輸靜脈高營(yíng)養(yǎng)后封管不到位堵塞，1例帶管回家者在地方醫(yī)院輸液后出現(xiàn)堵塞。

護(hù)理對(duì)策：①對(duì)護(hù)士進(jìn)行專門(mén)培訓(xùn)，掌握正確封管方法，正壓脈沖式封管使沖洗液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。②正確合理利用導(dǎo)管，PICC導(dǎo)管直徑：0.3～0.6mm，易形成血栓，一般不進(jìn)行輸血制品及抽血等操作；輸TPN或卡文時(shí)，嚴(yán)格按每4h沖管一次，保證管道通暢。③注意觀察輸液速度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不完全阻塞，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可注入5000U/mL尿激酶0.5mL溶解，20min后回抽。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)用“負(fù)壓技術(shù)”成功率可達(dá)68%。④對(duì)病人進(jìn)行知識(shí)宣教，每周定期更換敷貼。其中1例就是56歲的農(nóng)村婦女，認(rèn)為費(fèi)有太高沒(méi)有定時(shí)來(lái)院維護(hù)而堵管。避免術(shù)肢活動(dòng)過(guò)大，用力屏氣、劇烈咳嗽，整個(gè)治療過(guò)程保持病人情緒穩(wěn)定。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI） 與穿刺口皮膚破損有關(guān)；接頭濾器處的操作（輸液、更換敷料、沖管），其他感染灶的血行播散，輸入受污染的液體等均可引起CRBSI。本組導(dǎo)管相關(guān)性血行感染1例，為化療后7d血白細(xì)胞數(shù)降至0.4×109/L，體溫39.8℃，經(jīng)對(duì)癥處理白細(xì)胞升至2.8×109/L，體溫仍有38.5℃，血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌陽(yáng)性。

護(hù)理對(duì)策：①注意保持醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生；在執(zhí)行PICC穿刺時(shí)應(yīng)用最有效的防護(hù)措施，防止微生物侵入；應(yīng)用有效消毒劑，美國(guó)CDC推薦碘酊、碘伏、70%酒精；定期更換穿刺點(diǎn)敷料，保持穿刺點(diǎn)干燥；注意保持接頭處無(wú)菌，肝素帽3～5d更換1次，正壓接頭7～10d更換1次，每次使用前用酒精嚴(yán)格消毒，待干后連接輸液器。液體輸完封管后，用無(wú)菌紗布包扎并固定[3]。②導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素可減少局部細(xì)菌CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)，臨床研究發(fā)現(xiàn)抗生素鎖技術(shù)，即用高濃度抗生素封閉導(dǎo)管來(lái)殺滅致病菌[4]。

2.4 患者自行拔除 隨化療次數(shù)增加，并發(fā)癥加重，患者出現(xiàn)悲觀、絕望等心理問(wèn)題，尤其是老年病人。本組自行拔除全為老年病人。老年病人缺乏適應(yīng)性，對(duì)問(wèn)題理解能力差、健忘、缺乏對(duì)自身所置導(dǎo)管自我保護(hù)意識(shí)；因老年病人循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦低氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性高，可能產(chǎn)生一過(guò)性認(rèn)識(shí)混亂。本組自行拔除2例均為老年病人，其中1例在夜間睡覺(jué)時(shí)拔除。

護(hù)理對(duì)策：①多與病人溝通，了解其心理狀態(tài)；提供社會(huì)支持，告知其病情變化的相關(guān)原因及處理方法；告知PICC管在整個(gè)治療過(guò)程中的意義，并提供相關(guān)例子，使其配合治療，渡過(guò)難關(guān)。②對(duì)老年病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，尤其是夜間，必要時(shí)采用適當(dāng)肢體約束，限制病人活動(dòng)，加強(qiáng)宣教，反復(fù)講解留置PICC管的重要意義，使家屬加入到PICC置管管理行例中。

2.5 導(dǎo)管異位 與體位不當(dāng)、選擇靜脈不合適有關(guān)。本組出現(xiàn)導(dǎo)管異位2例，1例X片示導(dǎo)管頭端位于頸上8cm，退管3cm，輸注等滲鹽水后再攝X片示頭端仍位于頸部后予拔管，材料為BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管。1例X片示導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈內(nèi)回折，封管脹痛感明顯。

護(hù)理對(duì)策：①穿刺時(shí)，盡可能選擇貴要靜脈，當(dāng)導(dǎo)管達(dá)肩部，囑病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部。②置管過(guò)程中若病人出現(xiàn)不適時(shí)可停留片刻，觀察幾分鐘，有時(shí)導(dǎo)管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者將導(dǎo)管向外拔出少許。必要時(shí)經(jīng)過(guò)9線定位確認(rèn)，重新調(diào)整位置。

2.6 靜脈炎 與選材不當(dāng)、反復(fù)穿刺、導(dǎo)管污染等因素有關(guān)。本組出現(xiàn)靜脈炎1例，患者在置管后45d，在離穿刺點(diǎn)上約3cm處出現(xiàn)一個(gè)紅腫，體溫達(dá)38.1℃。

護(hù)理對(duì)策：①選擇合適的血管和導(dǎo)管。②加強(qiáng)穿刺人員培訓(xùn)，提高穿刺成功率。③嚴(yán)格無(wú)菌操作。④出現(xiàn)靜脈炎時(shí)，熱敷20min/次，4次/d，穿刺后抬高手臂，避免劇烈運(yùn)動(dòng)[5]或沿靜脈走向用50%硫酸鎂濕熱敷和喜療妥軟膏外涂，每日4次交替進(jìn)行[2]。采用上術(shù)措施3d后病狀無(wú)緩解者予以拔除。本組1例因此種現(xiàn)象而拔管。

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