自體淺靜脈移植修復四肢主干血管缺損28例

藍耿亮 譚仁林 楊家林

(廣西河池市第一人民醫院骨科,河池市 546300)

各種外傷造成四肢主干血管的缺損常引起肢體的缺血,甚至肢體壞死,2006年 7月至 2010年 4月我院采用自體淺靜脈移植修復四肢主干血管缺損 28例 32條血管,除1例肱動脈損傷頭靜脈移植后血栓形成致截肢外,其余均獲成功,成功率達 96.43%,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例中,男 20例,女 8例,年齡最小18歲,最大 60歲,平均 32歲。按損傷原因計:注射毒品傷12例,機器傷 6例,刀傷 6例,爆炸傷 2例,醫源性損傷 2例。按血管損傷的部位計:股動脈 14例,肱動脈 6例(合并靜脈損傷者 2例),尺、橈動脈4例(合并靜脈損傷者 2例),脛前動脈2例,脛后動脈 2例,全部為開放性損傷,合并骨折 10例,肌腱損傷 7例,神經損傷 3例,合并休克 18例,血管缺損長度 3.0～12.0 cm,平均 6.0 cm。

1.2 手術方法 在放大 10倍顯微鏡下進行,先行損傷血管的徹底清創,切除挫傷壞死組織,直至管腔內膜正常,用肝素鈉液沖洗管腔,使近端斷端松開血管夾后有噴射性出血,如遇血管痙攣,可予 1%利多卡因或罌粟堿局部注射近端血管周圍組織解痙。采用非手術肢體正常淺靜脈進行移植,一般上肢取頭靜脈,下肢取大隱靜脈,切取靜脈時應注意保留一定的周圍筋膜,遇有分支,應切斷并用細線結扎,分離血管時應銳性分離,切下靜脈后將其近心端結扎并標記備用,修復動脈時將移植靜脈的近心端與遠心端倒置,以免靜脈瓣阻擋動脈血流,視血管直徑大小分別采用7-0到 9-0無創縫線行端端吻合術。

2 結 果

25例肢體血管恢復正常,3例肢體出現血管危象,經行血管探查血栓清除再吻合處理,術后予抗感染、抗凝、抗血管痙攣、肢體保暖等處理,2例肢體血液循環恢復正常,1例血栓再次形成致肢體壞死,最后作截肢處理。成活的27例中 24例功能恢復良好,3例因合并神經損傷,術后肢體功能存在不同程度功能障礙。

3 討 論

3.1 早期診斷與處理 四肢血管主干損傷缺損出血量大,常導致病人休克而危及生命,因此應盡早診斷。合并休克時應先行抗休克治療,補充血容量,控制出血,待病情好轉糾正休克后,爭取盡早修復損傷血管,縮短肢體的缺血時間。于晉等[1]認為肢體血管重建的黃金時間是 6 h內,其截肢率在3.3%～7.1%,超過 8h則血管重建成功率將明顯下降。而張波等[2]認為超過 8h血管重建仍有成功可能,這取決于血管損傷的水平、組織側支循環的狀況等。開放性損傷診斷較易,對于閉合性損傷不能盡早診斷者,應嚴密觀測肢體的顏色、溫度、腫脹程度、肢體損傷部位以遠的動脈搏動等,亦可借助于多普勒血流儀及血管造影協助診斷,必要時要果斷施行血管探查,恢復患肢血供。另外,在術前我們主張用敷料包扎壓迫止血,反對盲目的結扎、鉗夾止血,以免加重血管、神經等組織的進一步損傷,如合并骨折,應給予骨折內固定,如合并神經損傷,則予神經吻合或神經移植。

3.2 血管重建方法及注意事項 陸生林[3]認為,血管缺損超過 2.0 cm,應行血管移植,首選自體靜脈移植。我們一般采用對側大隱靜脈或頭靜脈移植,自體淺靜脈具有無抗原性,取材方便,通暢率高,抗感染力強,可屈性和伸展性好等優點,大隱靜脈、頭靜脈是較大血管缺損時常切取的移植材料。大隱靜脈較長,管腔大,壁較厚,手術切取比較方便,切取時不需要更換體位。李俊明等[4]認為大隱靜脈由于行走較直,口徑適宜,對供區影響小,是四肢主干血管缺損的最佳移植物。但我們認為大隱靜脈管徑與下肢主干血管相近,移植修復下肢主干血管效果好,如修復上肢血管缺損也可以考慮移植肱動靜脈;尺、橈動靜脈則因為管徑較小,與大隱靜脈管徑相差較大,吻合后影響血液通暢,而頭靜脈與尺橈動靜脈管徑相當,移植后效果好,因此尺橈動靜脈缺損最好取頭靜脈移植。本組病例下肢血管缺損有 18例 18條血管采用大隱靜脈移植,其他上肢血管缺損則采用頭靜脈移植,除 1例血栓再次形成致肢體壞死外,均獲得成功。血管移植修復動脈缺損時,移植靜脈的長度應大于缺損實際長度的 20%,佘康云等[5]認為應大于實際長度的 30%,移植靜脈的直徑略大于缺損血管的直徑。移植血管前檢查供區情況,供區應具有皮膚皮下組織良好、無炎癥感染跡象、無靜脈炎或反復靜脈穿刺的病史,但臨床上毒品注射者經常四肢淺靜脈萎縮,管腔小,小腿部大隱靜脈細小,不適合移植,需取大腿部大隱靜脈移植,因此對此類病人手術前需注意觀察小腿部大隱靜脈,如無小腿大隱靜脈可用,應做好取大腿大隱靜脈移植的準備。

3.3 血管吻合要嚴格執行顯微外科血管吻合技術 血管的清創要正確判斷血管損傷的范圍,切除傷段,直至血管內膜正常處。陳根強等[6]認為血管內膜損傷是造成吻合口血栓形成的主要因素。血管吻合時要外翻縫合,注意掌握好針距、邊距、恰當的針數和血管斷端準確對合。

3.4 靜脈移植修復動脈缺損的關鍵問題 防止血栓形成,術后注意抗血管痙攣及抗感染是保證靜脈移植修復動脈缺損取得成功的關鍵。我們體會到,防止血栓形成應采取以下措施:①血管清創應徹底;②提高縫合質量;③術后注意抗炎、抗凝治療。

3.5 術后注意事項 術后要注意預防肢體發生骨筋膜室綜合征。一旦發現,應立即徹底切開減壓。

3.6 自體靜脈移植與人工血管比較 自體淺靜脈口徑與四肢主干血管相當,具有組織相容性好、取材方便、通暢率高、抗感染力強、可屈性和伸展性好等優點。人工血管無抗感染能力,有一定的組織排斥反應,而且人工血管費用昂貴,基層醫院難以承受,因此自體靜脈移植是修復四肢主干血管缺損的理想材料。

[1] 于 晉,黃保堂,龔云柯,等.血管移植在四肢主干血管損傷救治中的應用[J].實用醫學雜志,2007,23(24):3906-3907.

[2] 張 波,黃 克,李 林.23例四肢大血管損傷診治分析[J].微創醫學,2008,3(6):597-598.

[3] 陸生林.四肢主干動脈損傷的診治(附 61例臨床分析)[J].廣西醫學,2001,23(4):735-736.

[4] 李俊明,鄭水長,張云飛,等.四肢主干血管損傷的診治[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(5):575-577.

[5] 佘康云,趙玉馳.自體淺靜脈移植修復四肢動脈缺損 52例報告[J].中國醫師雜志,2001,3(4):275-276.

[6] 陳根強,張 輝,戴雪松,等.血管移植在四肢血管損傷中的應用[J].中國骨傷,2006,19(10):591-592.