從疾病診斷與治療兩階段不同層次完善病證結合理論初探*

倪淑芳，張軍平

（1.天津中醫藥大學2008級碩士研究生，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

病證結合的思想由來已久，經過幾千年的豐富發展，其內涵發生了巨大的變化。特別是辛亥革命后，西醫的傳入使中醫受到了前所未有的沖擊與質疑，以張錫純為代表的中西醫匯通派根據臨床實踐提出“師古而不泥古，參西而不背中”，探索出西醫辨病、中醫辨證的病證結合論治模式。雖然由于當時條件有限，存在中西醫對應簡單、片面、牽強等問題，但是其“中體西用”，優勢互補的理論思想，為現代病證結合理論奠定了基礎。多數學者認為，現代病證結合要采用西醫斷病和中醫辨證相結合。以此為基礎，病證結合理論作為中西醫兩套醫療體系聯合應用的指導思想在臨床上被廣泛應用，但筆者在臨床實際工作中或多或少發現對病證結合理論的認識存在一定的誤區。為結合理論與臨床，筆者提出現代的病證結合是指西醫的病與中醫的證高水平的結合，它包括西醫的病與中醫的病、證在疾病的診斷和治療兩個不同階段中3個層次的關系。

1 第一層次——病病分離

病的明確診斷是治療的前提。這里所說的“病”“病”分別指西醫的病與中醫的病。所謂病病分離，即嚴格分離中西醫兩個診病體系，分別中西醫各自的病名，從而避免生硬的對應病名。眾所周知，中西醫是完全不同的兩套醫療體系，兩者診斷思想的截然不同，導致兩者的病名不可能是一對一的對應關系。西醫的病是指機體在一定條件下,由病因與機體相互作用而產生的一個損傷與抗損傷斗爭的有規律過程,體內有一系列功能、代謝和形態的改變,臨床出現許多不同的癥狀與體征,機體與外界環境間的協調發生障礙。它依靠患者的癥狀、體征及各種理化檢查來區別、界定，著眼點在微觀。中醫的病則是對疾病全過程的特點與規律所做的概括，它主要根據患者的主癥、體征結合發病原因來確定，更注重整體觀。簡單來說，西醫病名描述的是病因，中醫病名描述的則是癥狀。一個病因可以對應多種癥狀，一個癥狀又可以由多種病因造成，可見中醫的病與西醫的病不是簡單的一一對應。例如西醫的高血壓可以與中醫的眩暈相對應，也可以與中醫的頭痛、心悸相對應；中醫的眩暈也可對應著高血壓、美尼爾綜合征等多種西醫的病。清楚兩種醫學診病體系的差異，分別診斷，規范病名，使病名清晰分離，是進一步診斷的前提。

2 第二層次——病證分離

這一層次的“病”指上文提到的西醫的“病”，“證”為中醫之“證”，即在疾病發展過程中的某一階段的病機概括。病證分離是指在病病分離的基礎上，進一步區別中醫斷證與西醫診病。病證分離是治療成功與否的關鍵環節。辨證論治是中醫的特色診斷環節。換言之，辨證是在中醫體系下的辨證，與西醫的病無關。所以，中醫辨證應根據患者的癥狀及舌脈，結合中醫對疾病的診斷來確定，絕不能拘泥于西醫診病結果。高血壓與肝陽上亢并無直接關系，對高血壓患者的辨證結果可能是肝陽上亢，也可能是肝腎陰虛、痰濁中阻、瘀血阻竅，甚至是上熱下寒。只有病證分離，才能準確辨證。病與證的分離是高水平結合的前提。

3 第三層次——高水平的病證結合

在前兩層次的基礎上，對疾病的診斷做到了分離，才能在疾病的治療中做到高水平的真正的結合。所謂高水平的病證結合是指聯合應用中醫藥與西藥，不僅取兩者之長，達到疊加增效的目的，更要補兩者之不足，一方面利用中醫緩解西醫無法解決的癥狀，另一方面讓西醫為中醫保駕護航，使中醫的應用更加靈活自如。中醫強調治病必求于本，西醫的對病治療強調消除局部病因，中醫的對證治療強調整體調節，兩“本”并求，事半功倍。以高血壓為例，西醫治療高血壓的效果有目共睹，而在臨床中經常見到血壓下降后患者頭暈、頭痛等癥狀仍在，甚至加重的情況。只用西藥降壓，患者病痛仍在；只用中藥治療，降壓效果緩慢，存在心腦腎損害的疾病風險。此時，在西藥穩定降壓的基礎上，應用中醫中藥對其辨病辨證，審證求因、合理論治，可改善患者癥狀，調整其全身情況并達到滿意效果。高水平的病證結合既可達到降低疾病風險，又可延緩疾病進程，并能迅速減輕患者痛苦，起到一石三鳥之功。

綜上所述，現代的病證結合是兩階段三層次高水平的病證結合，兩個階段分別是診斷和治療，三個層次分別是病病分離、病證分離及高水平的病證結合。其中第一層次——病病分離是明確診斷的基礎與開始，第二層次——病證分離是區別兩種醫療體系的成熟與完成，兩者共同組成了病證結合的診斷階段，并未治療階段的高水平的病證結合奠定了堅實的基礎。高水平的病證結合的實質是使中西醫各司其職，揚兩者之長、避兩者之短，互相補充，在危重疾病中，讓西醫為中醫保駕護航；在慢性疾病中，使中醫的應用更加靈活自如，從而達到減少患者病痛、提高患者生活質量的最終目的。西醫與中醫雖道不同，但可相于謀。中醫彌補了西醫的不足，西醫的保護也使中醫擁有更廣闊的發揮空間。