瀘州推行新型農村合作醫療門診統籌的困難和對策

胡小璞，劉 婭，楊 迪

（瀘州醫學院，四川 瀘州 646000）

2008年，為進一步鞏固新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度建設成果，提高農民受益水平，衛生部提出“有條件的地方進行新農合門診統籌試點”[1]。目前，新農合門診統籌工作逐步推開，已覆蓋全國30%左右的縣區[2]。瀘州市提出“不搞試點，一步到位”，于 2010年1月在四縣三區啟動門診統籌工作，目前該項工作尚處于宣傳發動階段[3]。誠然，瀘州新農合門診統籌的推行有助于進一步提高參合農民的受益水平，改善其健康狀況，但鑒于國內其他已開展此項工作的地區在試點中暴露的一些問題，以及瀘州地處西部、財政能力有限，經辦機構的管理服務能力較弱，欠缺農村衛生需求利用的基線數據等情況，筆者認為，對門診統籌工作開展中可能存在的潛在問題要有充分的思想準備和應急方案。因此，本文圍繞瀘州新農合門診統籌的相關情況作如下探討。

1 瀘州新農合家庭賬戶運行情況分析

1.1 瀘州新農合家庭賬戶運行中存在的突出問題

課題組曾對瀘州一些鄉鎮的參合農民進行抽樣調查，農民對家庭賬戶態度排序從高到低依次是“參合積極性提高”、“患小病能及時治療”、“說不清”、“看病仍是花自己的錢，能省則省”、“少受益”、“看小病比以前更貴”、“報銷麻煩，一般不用”。排除一些農民（選擇“說不清”項者）對家庭賬戶不了解，選項 “參合積極性提高”、“患小病能及時治療”反映出家庭賬戶的優勢，這也是新農合制度在運行之初能夠迅速發動農民參與的原因之一。但“看病仍是花自己的錢，能省則省”、“少受益”、“看小病比以前更貴”、“報銷麻煩，一般不用”幾個選項則反映出家庭賬戶不利于農民互助共濟意識的培養、受益面較低、基金沉淀、門診次均費用較高等問題。這一結果與國內一些研究比較相近，彭婧[4]等的研究表明，家庭賬戶使得小病少受益（家庭賬戶金的大量沉淀），由于對門診服務利用減少，容易使小病拖成大病；鐘邃[5]等的實證研究表明，家庭賬戶設置對參合率的影響不明顯，而且加大了住院統籌基金的壓力，降低了住院統籌基金的保障效果。

另據筆者在農村對一些新農合經辦人員、村干部、慢性病人及老年人的訪談情況，家庭賬戶還存在著如下問題：①經辦管理成本較高。由于合管站需要實時對家庭賬戶的醫療消費、賬戶余額、可用額度等情況進行登記并輸入微機系統，工作量較大，經常需要雇傭人員進行操作。實際這部分經費是農民自存自用，對其登記、管理以及資源消耗沒有很大的意義。②據很多長期患病、經常看門診的患者反映，帶上合作醫療證在鄉鎮衛生院或村衛生室看病，費用比自費時更貴。③由于西部墊支參合費情況的存在，如果村干部或村醫不能及時收回墊支款，可能引發其利用合作醫療證套取醫療款及藥品的行為。④從與住院服務的銜接上看，如某縣規定住三天院才能報銷，是為了防止小病轉住院的情況，但如果能提高門診小病的保障水平，其實可以減少此類現象的發生，從而有助于緩解住院統籌基金的壓力。

1.2 變家庭賬戶為門診統籌的政策初衷

變家庭賬戶為門診統籌，旨在緩解以上問題的出現，特別是針對瀘州新農合家庭賬戶基金使用率低，基金沉淀量大的問題。其推行的意義，首先能夠提高門診利用率，促進農民小病及時就醫。其次有助于提高參合率和受益水平，鞏固制度建設的成果。結合左延莉[6]等的調查，實行門診統籌后，無論是兩周就診率還是一年門診就診率，門診統籌模式比家庭賬戶模式均有顯著提高，同時次均門診費用有所降低。另有研究[4]表明，由于門診統籌模式促進了參合農民門診服務的利用，因此參合率提高，而且農民受益后減少了宣傳發動工作的復雜性，降低了籌資成本，而家庭賬戶模式尚沒有證實對提高農民的參合率有幫助。

2 推行門診統籌的潛在問題

2.1 資金分配比例的劃分

根據四川省有關文件精神[7]，門診統籌資金可按照統籌地區當年籌集基金總量的20%～30%提取。據瀘州健康城市項目的基線調查結果，瀘州農村兩周患病率為289.3‰，高于全國農村水平（176.7‰）。考慮到實行門診統籌以后，居民的潛在醫療需求釋放以及在鄉鎮及村醫療機構部分住院服務可能在門診解決，門診基金分配比例有待進一步的調整。

2.2 補償方案的制定

目前，瀘州四縣三區的門診統籌報銷標準，補償比例和補償額度按門診費用的 30%報銷，單次門診補償封頂額村衛生站9～15元，鎮級定點醫療機構12～20元，參合農民每年門診補助費用封頂線為40～60元。筆者根據某鎮合管站的家庭賬戶費用信息對月次均門診費用和年次均門診費用進行計算，得到其均值為20元/人。但該費用信息仍是不可靠的，原因是以家庭賬戶模式的合作醫療管理機構提供的資料來分析門診就診情況，容易低估農民的實際就診率，家庭賬戶內的金額用完后的門診就診情況以及不帶賬戶就診的門診就診情況無法統計。由于基線費用信息的不準確，目前各經辦機構傾向于制定較保守的補償方案。

2.3 門診服務需求釋放

隨著門診統籌的實施，醫療服務需求的釋放，門診費用呈現較快增長趨勢，對此需求釋放應有充分的估計。根據需求釋放=不同級別醫院(1+因經濟原因的未就醫率)×合作醫療人群醫療費用÷自費醫療人群費用[8]，必須對“因經濟原因的未就醫率”及“合作醫療人群醫療費用與自費醫療人群醫療費用的比值”有充分的估計，而這些基線數據的取得需要制定詳細的調查方案及投入大量的資源及時監測，瀘州市各區縣目前尚未開展這樣的統計調查工作。

2.4 經辦管理服務水平較低

課題組對參合農民總體滿意度的影響因素分析結果顯示，“新農合了解渠道”、“是否了解報銷金額計算”、“報銷比例”、“報銷程序”、“藥品價格”、“住院選擇去的醫院等級”、“看病難看病貴”七大指標對總體滿意度有影響，其中前四項指標與經辦機構的管理工作有密切的關聯，后三項指標則可通過經辦機構加強費用監控進行一定的控制。換言之，如果經辦機構管理服務水平不能提升的話，無論是住院統籌還是門診統籌其實際運行效果都會受到影響。

在費用控制方面，瀘州新農合采用的支付方式主要為按項目付費，另有少量的單病種及次均費用考核，在預付制特別是總量控制方面缺乏管理經驗。由于鄉鎮經辦資源的匱乏，經辦人員每月一次對定點醫療機構的監督檢查往往流于形式。協議文本過于籠統，缺乏詳細的量化考評指標，協議對定點醫療機構的監督管理力度較弱。

在信息化建設和管理工作上，突出表現在信息系統內基礎數據空白，很多地方尚依賴手工臺賬運作。經辦人員缺乏相應的信息操作基礎知識。系統模塊功能與實際工作需求不相匹配，特別是在數據分析及基金測算方面未能發揮有效作用。

3 推行門診統籌的工作重點

3.1 完善基線資料，健全門診統籌基金測算管理

新農合基金分配、補償方案的測算，是以疾病發生頻度和疾病費用分布為基礎，按照一定的計算公式取得的。疾病發生頻度，即就診率、住院率通過入戶調查取得。疾病費用分布，需要收集統籌地區所有門診、住院醫療機構的費用信息。這些基線資料的獲得是進行新農合基金測算的基礎。尚有部分區縣沒有進行科學系統的入戶調查，其搜集到的機構數據信息也是不全面的，因此出現在住院統籌補償過程中，由于缺乏對潛在醫療風險的合理估計使基金出險的情況。由于缺乏對醫療費用上漲和基金支出的合理測算，一些地區在基金結余較多時，過快過急的提高了報銷比例、擴大了藥品和服務報銷目錄，致使新的年度基金預警、補償方案面臨重新調整。如此頻繁的政策變動，容易引起參合農民反感，政府政策公信力下降。以往的經驗教訓提示應加強門診統籌基金測算管理的重要性。

建議相關主管部門聯絡高校科研院、所開展專門的入戶調查，建立起新農合運行成效評估的統計分析制度，同時在對定點醫療機構的管理過程中，嚴格就診、住院情況和費用信息的登記、報送制度，并注重對基金收支情況的動態分析，真正做到“以收定支，量入為出、略有結余”，保障廣大參合農民的健康權益。

3.2 強化對定點醫療機構的監管

3.2.1 實行平均醫療費用通報和警示告誡制度

定期發布各定點醫療機構的費用狀況及不合理用藥情況的信息通報，對多次超過或嚴重超過平均醫藥費用水平的定點醫療機構實行警告問責并進行專項檢查督促整改，連續3個月在全縣受到警告的醫療機構將暫停合作醫療報賬并限期整改，整改不合格的將取消定點醫療資格[9]。

3.2.2 建立監管專班

各村成立門診醫療費補償監督管理小組，衛生院成立領導工作專班、監督稽查工作專班。監管人員每周下鄉工作日不少于兩天，負責監督本村衛生室《合作醫療基本用藥目錄》和常規醫療服務價格的公示和執行情況，負責監督本村村民就診行為，負責對本村與合作醫療政策相關的群眾投訴舉報的協調處理，確保參合農民補償權利[10]。

3.2.3 加快縣域網建設

實現縣級合管中心與各鄉（鎮）經辦機構的網絡連接和數據共享，發揮網絡審核、費用監控和數據分析的信息優勢，提高管理信息化水平[11]。

3.3 配套改革

3.3.1 鄉村一體化管理

門診統籌實施后，定點醫療服務下沉到村級醫療機構，因此鄉村一體化建設以及恢復工作刻不容緩。從博弈論角度的研究[12]表明，監督能力是維持“鄉村一體化”的重要條件。衛生院的監管不力，村醫一般會選擇“半合作”策略。據瀘州有關門診統籌實施方案規定，“村級定點醫療機構申請者必須是甲級村衛生站，無甲級村衛生站的村由所在鎮衛生院推薦一家申請定點，原定新農合村級定點醫療機構而未批準門診統籌定點醫療機構的僅負責使用家庭賬戶基金患者的診療工作，在農民家庭賬戶基金使用完后其定點醫療機構資格自動取消”，則在“一體化”壟斷條件下，醫藥價格控制和質量改進存在問題。如果在村級定點服務之外存在較多的替代醫療服務且尋求替代醫療服務的成本較低的話，門診統籌制度可能因為受益不足而陷入危機。

3.3.2 村級定點醫療機構的信息化建設

如文件規定把“信息系統終端設備在醫療機構中的使用，作為申報門診統籌定點醫療機構的重要條件”，如果信息技術費用由村級定點醫療機構自行承擔，將使很多村級醫療機構被排除在定點之外。

3.3.3 門診統籌啟動工作

縣財政需預算新農合經辦機構門診統籌工作經費，確保門診統籌工作的有效實施。由于現有經辦人員不能完成門診審核的龐雜工作任務，網絡審核的推行還有相當長的時間，對承擔本鎮定點醫療機構門診費用審核、檢查并建立門診費用補償臺賬的人員問題亟待解決。

[1] 衛生部,財政部.關于做好2008年新型農村合作醫療工作的通知[Z].衛農衛發2008,17號.

[2] 全國 30%的縣開展新農合門診統籌[EB/OL].(2009-4-14)[2010-3-28].http://www.chinanews.com.cn/jk/ylgg/news/2 009/04-14/1645376.shtml.

[3] 深入貫徹落實科學發展觀 改革新農合家庭帳戶統籌模式—市政府召開新農合工作會議對新農合門診統籌工作作全面部署[EB/OL].(2009-9-22)[2010-3-25].http://www.lzswsj.gov.c n/ReadNews.asp?NewsID=2293.

[4] 彭 婧,江啟成,汪和平.安徽省新農合門診統籌制度運行情況分析[J].中國衛生事業管理,2009,(6)：400-426.

[5] 鐘 邃,周曉媛,曹念東.成都市新型農村合作醫療家庭賬戶效果分析[J].現代預防醫學,2006,33(1)：18-20.

[6] 左延莉,胡善聯,劉 寶.新型農材合作醫療門統籌補償模式對衛生服務利用和管理方式影響[J].衛生經濟研究,2008,2:18-20.

[7] 四川省新型農村合作醫療門診統籌實施意[EB/OL].(2009-9-1)[2010-3-25].http://www.bz120.net/Article/gw cx/sjgw/200909/1825.html.

[8] 楊金俠,李林貴,李士雪.新型農村合作醫療基金測算方法研究[J].衛生經濟研究,2005，（9）：16-17.

[9] 陳玉江,剛 強.新農合門診統籌報賬基金風險分析與防范措施[J].中國農村衛生事業管理,2008,28（9）:658-660.

[10] 馮秀成,張可平.新型農村合作醫療門診補償模式初探[J].社保財務理論與實踐,2006,（2）：97-101.

[11] 胡小璞,熊 偉,唐 林.提高瀘州市新型農村合作醫療制度服務能力的思考[J].醫學與法學,2010,2（1）：51-54.

[12] 鄒 珺.“鄉村一體化”條件下合作醫療的博弈分析[J].中國衛生資源,2005,8(5)：200-202.