美容醫(yī)療糾紛的成因和防范

甫京京

（云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

近年來隨著物質文化生活質量大幅提高，人們對美的追求日益強烈，我國的醫(yī)學美容也進入了一個前所未有的發(fā)展階段。雖然，醫(yī)學美容的主觀性是積極的，但是由于社會背景不同，接受的教育層次不一，個體和心理因素差異較大，對美的認知標準也相差甚遠。故在對美容就醫(yī)者個體差異及社會環(huán)境不了解的情況下盲目開展美容治療，會導致醫(yī)患之間的糾紛。據(jù)有關統(tǒng)計資料顯示[1],我國的美容機構已逾百萬,從業(yè)人員也已達數(shù)百萬,然而 10年來,我國已發(fā)生各類美容毀容案件20多萬起。2003年全國一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療美容糾紛在內)與2000年初相比普遍上升。其中三級醫(yī)院上升 17.9%,二級醫(yī)院上升 34.7%,一級醫(yī)院上升 12.9%,其他未評定等級醫(yī)院上升4%。醫(yī)療糾紛成為國民投訴最多的項目。醫(yī)學美容行業(yè)是風險行業(yè)，也是美容醫(yī)療糾紛逐年呈上升趨勢的一個原因。

美容外科手術的開展已經有近百年的歷史。改革開放以來，美容外科在我國得到了迅速發(fā)展，尤其是近年來，隨著醫(yī)療美容機構數(shù)量的日漸增多，有更多的美容就醫(yī)者希望通過美容手術來改變自己的形象。該行業(yè)的發(fā)展，一方面改善了美容就醫(yī)者的形象，并在一定程度上改變了就醫(yī)者的人生；另一方面，由于目前我國美容外科行業(yè)中存在著一系列不容忽視的問題，特別是近年來美容手術的醫(yī)療糾紛不斷，新聞媒體也時有報道，因此該行業(yè)已成為全社會關注的焦點。所謂醫(yī)療美容糾紛是指消費者到醫(yī)療美容機構進行美容時，由于醫(yī)療美容機構不適當履行相關約定或其他原因造成消費者財產或人身受到損害所產生的糾紛[2]。

1 美容醫(yī)療糾紛產生的原因

美容醫(yī)療糾紛產生的原因是復雜的，存在有多方面的因素，既有醫(yī)源性因素，也有非醫(yī)源性因素。既有主觀原因，也有客觀原因。既有醫(yī)患雙方所致，也有社會環(huán)境引發(fā)的。現(xiàn)按醫(yī)源性性和非醫(yī)源性兩類分述如下：

1.1 醫(yī)源性因素

首先是醫(yī)療美容機構方面的原因，表現(xiàn)為管理不力、技術薄弱、設備簡陋、虛假宣傳等；其次是美容醫(yī)務工作者方面的原因，表現(xiàn)為服務態(tài)度差、缺乏與美容就醫(yī)者溝通的意識、美容技術低下、經驗缺乏、醫(yī)德缺失等因素[1～4,7]。

1.2 非醫(yī)源性因素

首先是美容就醫(yī)者方面的原因，由于美容就醫(yī)者及家屬過失導致的糾紛，表現(xiàn)為有意或無意隱瞞病情或病史，美容受術者因缺乏醫(yī)療美容知識,術后護理不當,造成毀容等不良后果。更有甚者，有的美容就醫(yī)者有意嫁禍栽贓醫(yī)方而引起糾紛,以達到拖欠或拒付醫(yī)藥費甚至索賠的目的。其次，是由社會環(huán)境引發(fā)的原因，如醫(yī)療美容主管部門監(jiān)管乏力給醫(yī)療美容糾紛的發(fā)生留下隱患；不客觀的新聞媒體的報道導致社會對醫(yī)療美容行業(yè)不滿情緒增加、規(guī)范醫(yī)療美容行業(yè)的法律、法規(guī)不健全等因素，均是引發(fā)美容醫(yī)療糾紛的原因[1～4,7]。

2 美容醫(yī)療糾紛的防范

面對日益上升的美容醫(yī)療糾紛，當務之急是針對美容醫(yī)療糾紛的原因提出可行性的防范措施，對預防、減少美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有深遠意義。

2.1 針對醫(yī)方的預防措施

2.1.1 加強醫(yī)療美容機構的管理,重視醫(yī)德醫(yī)風建設

病人在醫(yī)院所得到的服務過程的優(yōu)劣,管理起主導作用。新加坡國立大學楊威容教授曾說“在美國,90%的糾紛不是技術問題而是服務,流程管理得好,大部分糾紛是可避免的。”國內調查也發(fā)現(xiàn),病人對醫(yī)院的抱怨,七成與醫(yī)療品質無關,而與服務品質相關[1]。這就要求在醫(yī)療工作中要貫徹“以病人為中心”。醫(yī)院管理者要高度重視醫(yī)療美容安全工作，將防范醫(yī)療美容糾紛納入醫(yī)院目標管理,作為醫(yī)院管理的一項重要內容來抓。

2.1.2 美容外科醫(yī)師技術上要精益求精，做好“一站式”服務

整體上，在無傷害原則、局部微創(chuàng)原則、知情同意原則及尊重和保密原則的美容醫(yī)學的倫理學原則下[3]，美容外科醫(yī)師要通過基本知識、基本技能和基本操作訓練，通過大量臨床實踐，總結經驗，將新的理論和技術應用到醫(yī)療實踐中。只有不斷提高美容醫(yī)師的專業(yè)水平和技能，通過精湛的手術技巧保證手術成功并減少并發(fā)癥的發(fā)生，才能從技術上減少美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

美容外科涉及許多學科知識，醫(yī)師應掌握包括整形外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、骨科、心理學、社會學和美學等學科知識，制定最適合求醫(yī)者個人的手術方案，對每位受術者做到“一站式”服務，從接待、術前談話、手術設計、手術操作、包扎、換藥及拆線由術者一個人負責到底，做到心中有數(shù)處理好術前、術中及術后出現(xiàn)的各種問題。

2.1.3 嚴格篩選就醫(yī)者，加強醫(yī)患溝通

醫(yī)者與受術者的關系也直接影響手術者的發(fā)揮和對手術效果的評價，具有良好的信任關系并且對審美達成共誤識的雙方糾紛較少。因此，當一些要求過分，多疑多慮的受術者不能從醫(yī)生處得到安慰或受到冷遇之后，往往更容易發(fā)生糾紛，這一點非常突出。作為整形美容外科醫(yī)生，要具有職業(yè)的敏感性，洞察求美者的心理，對求美者進行合理選擇，調整受術者良好的心態(tài)及對手術的期望值，在術前要簽定整形美容手術協(xié)議書，并認真做好每一例手術，爭取將醫(yī)療糾紛的概率降到最低限度。

美容患者的心理波動是產生美容醫(yī)療糾紛的根源[4]，美容醫(yī)師要掌握心理學知識，做好術前、術后的心理疏導，即“心理美容”極其重要。術前醫(yī)患交流談話時判斷其產生的心理并發(fā)癥以及醫(yī)療糾紛的風險的可能性[5]。如對于急于求治、語速快、說話沖動、聽不進醫(yī)師對手術可能出現(xiàn)并發(fā)癥的解釋，或猶豫不決，對美容手術的風險及必然反應均表示憂慮，讓親友甚至醫(yī)師為其下決心的患者最好不要將其作為美容手術對象；對美容手術技術含量乃至效果不關心，只關心手術價格，并且討價還價者等異常人格患者也盡量避免進行手術。對手術期望值高者也要警惕，典型的是帶著明星照片來就診者，或者想借美容手術改善其戀愛、婚姻狀況等狀況都不適合進行手術。對于那些過分夸大自身某些微不足道的缺陷的體像障礙者，此類患者對手術滿意程度低，反復手術會導致其更低的滿意度[6]。患者錯誤的認知、苛求、理想化和過高的審美，均可能引起醫(yī)療糾紛。

對每一位受術者而言，無論有無心理障礙，他們都希望被尊重、被接納、被理解。醫(yī)師需換位思考，親切、善良、溫和的對待，注意對患者的全身心關懷，保護就醫(yī)者隱私，以尊重、關心、理解為主線，術前談話要尊重科學，注重現(xiàn)實，不可夸夸其談，將手術效果說的過于完美，談并發(fā)癥時不可刺激就醫(yī)者產生反感和恐懼情緒，但對可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的問題一定要進行溝通，并有文字記錄。絕大多數(shù)接受美容手術的患者對于結果是滿意的，并通過手術增強了自信心，精神面貌煥然一新。但成功的美容手術也可能招致患者不滿意。原因是醫(yī)患雙方對待手術結果判斷不一致，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.1.4 必須重視能夠證明醫(yī)療行為的必要性、合理性和安全性的資料

（1) 醫(yī)療文書的書寫要全面、及時和清晰。對病史的詢問、體格檢查和輔助檢查不僅限于臨床表現(xiàn)，要對就醫(yī)者健康狀況做全面分析，排除手術禁忌證[7]。不要因為是簡單門診手術而不進行全面檢查。筆者曾遇到一例隱瞞三高病史，在血壓正常情況下行瞼袋成形術后因其眼動脈硬化導致球后出血致神經萎縮的嚴重并發(fā)癥。

（2)術前、術后照相留存對比資料。受術者很少能在術后全面回憶起術前的完整容貌。術前、術后的照片是評估療效的客觀資料，是不可缺少的醫(yī)療記錄。術前與患者簽署使用協(xié)議書，如拒絕拍照的患者不能手術。

（3)簽署手術知情同意書。任何手術，在法律上醫(yī)師負有說明義務，是對患者自主權和知情權的尊重。美容手術的特殊性決定了術前效果約定的重要性，應詳細向受術者介紹手術步驟、方法、客觀而實事求是地預測手術效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，書面告知受術者判定美容手術效果的標準有不確定性，對有疑慮者或達不成共識的患者暫不手術。

（4)加強手術記錄及術后注意事項的書寫。手術記錄文字必須嚴謹，以往口頭形式向受術者交待的術后注意事項也需文字記錄，不要涂改，時間要連續(xù)、記錄要及時。

2.1.5 加強法律法規(guī)的學習

醫(yī)學美容的效果不像其他醫(yī)學學科那樣可以從生理上進行判斷，而是摻雜了更多的美學、社會、文化和心理因素，這就要求醫(yī)者不僅要具備美容外科專業(yè)知識，而且具備生物——心理——社會醫(yī)學模式要求相適應的綜合知識結構[8]。努力學習法律知識，合理保障醫(yī)患雙方的合法權益，防范和處理美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.1.6 正確對待醫(yī)療糾紛的發(fā)生

端正態(tài)度，耐心聽取對方的責難和要求，調查事實并做出正確結論；分析原因并分清醫(yī)患責任；如前所述瞼袋成形術后視神經萎縮患者，雖然在知情同意書上提及此并發(fā)癥發(fā)生的可能，但術前未做全身檢查是醫(yī)師的責任，后經醫(yī)院出面調解給予一定的經濟賠償。近年“醫(yī)鬧”現(xiàn)象日趨嚴重，這時就必須依法處理醫(yī)療糾紛，不能助長一鬧即有錢的歪風邪氣，醫(yī)師要利用法律武器保護自己，創(chuàng)造一個良好的醫(yī)療環(huán)境。

2.2 針對就醫(yī)者的預防措施

對于美容就醫(yī)者進行美容醫(yī)療保險宣傳、進行美容醫(yī)學知識的宣傳，使其了解醫(yī)療美容手術的風險；美容術前履行告知義務，使美容就醫(yī)者明確隱瞞病史所應承擔的責任；進行全社會的精神文明建設，提高全社會公民素質。

2.3 行業(yè)主管部門要采取措施

2.3.1 加強有關法律法規(guī)的建設和完善

近年來，為了規(guī)范醫(yī)療美容市場,國家衛(wèi)生部于2002年頒布了《醫(yī)療美容服務管理辦法》，其配套文件《醫(yī)療美容機構、醫(yī)療美容科(室)基本標準(試行)》、《醫(yī)療美容項目(試行)》、《臨床技術操作規(guī)范·美容醫(yī)學》分冊等相繼出臺。但有關美容醫(yī)療糾紛政策和法規(guī)的不健全和相互不銜接，使美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生美容醫(yī)療糾紛的處理更為困難。目前，《醫(yī)療事故處理條例》及相關的法律、法規(guī)，如：《醫(yī)療事故處理辦法》及實施細則、《關于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)學美容管理辦法》、《護士管理辦法》、《醫(yī)學美容機構、醫(yī)學美容科（室）的基本準則》等，都適用于美容醫(yī)療糾紛。但同時適用的還有《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》等普通法，這些政策與法規(guī)由于出臺的時間先后、制定部門的不同，有些條文出現(xiàn)不協(xié)調甚至有矛盾之處，非常難以銜接，使美容醫(yī)療糾紛的處理無所適從。因此，行業(yè)主管部門應加強有關法律法規(guī)的建設和完善。

2.3.2 對非法行醫(yī)加大打擊力度

根據(jù)我國法律規(guī)定和專業(yè)屬性，美容醫(yī)學屬于醫(yī)療行為，由于該行業(yè)的特殊性，法律對該行業(yè)的準入較一般醫(yī)療機構提出了更高的要求，無論是成立專門的美容醫(yī)療機構，還是在醫(yī)療機構內成立美容外科，都必須經過衛(wèi)生行政主管部門的特殊批準。另外，對于美容醫(yī)師，法律也提出了更高的執(zhí)業(yè)資格要求。但現(xiàn)實中個別從事生活美容的美容院，由于利益的驅使，都在從事一些美容手術：如重瞼、隆鼻、隆乳等手術，這些美容院無論是機構本身，還是從業(yè)人員，均不具備從事美容手術的資質，屬嚴重的違法行為。由于不具備資質的機構和人員在從事美容手術，自然會引起眾多的糾紛。另外在美容醫(yī)療機構或科室中，也存在個別醫(yī)師不具備主診醫(yī)師資格，甚至連執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格都沒有，卻獨立進行美容手術的情況。因此，行業(yè)主管部門應對美容行業(yè)加強監(jiān)管，加大對非法行醫(yī)機構和個人的處罰力度。

[1]預防醫(yī)療美容糾紛[EB/OL].2009-09-21 http://www.lunwen00.com/clinical/20090921/3272.html.

[2]新形勢下美容醫(yī)療糾紛成因探析[EB/OL].2009-01-17 http://law.shangdu.com/yiliao/news/20091/2530.shtml.

[3]李廣帥，劉林嶓，郭麗麗.美容醫(yī)學倫理學原則與醫(yī)療糾紛防范[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2009，15（3）：198-199.

[4]朱希山，唐勝建，王少華，等.美容患者的心理分析及對策[J].中國美容醫(yī)學，2006，15（6）：723-725.

[5]周 薇，李青峰.心理學在整形外科中的應用研究[J].中華整形外科雜志，2008，24（4）：330-332.

[6]楊冠華，羅躍嘉，杜太超，等.體象障礙患者對美容手術的滿意度調查[J].中華整形外科雜志，2008，24（2）：151-152.

[7]匡瑞霞，李慧超，陳振雨，等.淺談美容手術的醫(yī)療糾紛和防范[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2004，10（3）：168-170.

[8]張廣森.生物——心理——社會醫(yī)學模式：醫(yī)學整合的學術范式[J].醫(yī)學與哲學雜志，2009，30（9）：8-10.