X線定位聯合B超引導微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療無積水腎結石

溫 欽 陳仁春 黃國泉 毛興敏 繆標烈

(廣東省韶關市粵北第二人民醫院,韶關市 512028)

我院自2008年6月至2010年5月采用X線定位聯合B超引導下穿刺建立經皮腎鏡通道行微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)治療無積水腎結石68例,取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者68例,其中男性38例,女性30例,年齡20～65歲,平均年齡46歲。其中完全性鹿角型結石14例,不完全鹿角型結石28例,腎盞結石25例,萎縮腎結石1例;腹平片(KUB)測量結石橫徑4.5～3.0cm,縱徑3.0～2.0cm;結石部位:左腎48例,右腎20例。患者術前均行B超及靜脈腎盂造影檢查,并顯示無明顯腎盂、腎盞積水。

1.2 手術方法

1.2.1 制造人工腎積水 患者硬膜外麻醉下,取截石位,腎鏡(李遜鏡)下患側輸尿管插入F5輸尿管導管至腎盂,導管遠端連接50ml注射器持續推注生理鹽水,制造患側腎積水。

1.2.2 經皮腎鏡通道的建立 患者改取俯臥位,腹部墊枕使腰背同一平面,C臂X線定位下,選擇穿刺點位于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間。18G穿刺針在B超監視下,選擇穿刺目標腎盞或腎盂,有碰撞結石感或有尿液溢出證實穿刺成功后引入導絲,退出穿刺針。使用F8筋膜擴張器,擴張至F14或F16并留外鞘建立經皮腎鏡取石通道。

1.2.3 碎石和取石 腎鏡經通道進入腎集合系統尋找結石,用氣壓彈道碎石機擊碎結石,灌注泵沖出或結合取石鉗夾出結石,最后檢查各腎盞及腎盂無結石殘留。術后留置F5-6雙J管及F14-16腎造瘺管。

1.3 術后處理 留置的雙 J管術后3～4周拔除;腎造瘺管5～7d拔除。拔除腎造瘺前復查B超或KUB了解是否結石殘留、殘留結石大小、部位,殘留結石大于10 mm或在腎下盞估計排石困難者行二期取石處理。

2 結 果

本組患者均一期成功建立經皮腎鏡通道,58例行一期碎石術,4例因結石殘留行二期取石術,6例因通道建立時出血多明顯影響腎鏡視野改行二期取石術。45例建立單一通道取石,23例較大鹿角型結石患者建立二通道取石。手術時間60～130min,平均75min。5例患者術中出血量較多,血紅蛋白下降至85g以下,輸血400～600mL。本組患者均未出現氣胸、腹腔臟器損傷、術后大出血等并發癥。術后5～7d復查KUB或B超,57例患者一期取凈結石,一期結石清除率83.8%(57/68),1例殘留結石直徑小于4mm,囑多飲水未處理,10例患者二期取凈結石。

3 討 論

3.1 隨著經皮腎鏡取石術(PCNL)臨床經驗的積累和設備的進步,PCNL術已經成為治療腎結石的重要方法之一。但對于無積水的腎結石,經皮腎鏡取石仍存在困難。因集合系統無擴張,腎臟操作空間小,要求穿刺定位更加準確,目標腎盞的選擇更為重要,以利于建立理想的工作通道。理想的工作通道應當與腎臟距離最短,盡可能地達到各組腎盞,能最大限度地處理結石[1],以及選擇穿刺有利于順利放置雙J管內引流腎盞或腎盂。C臂X線定位直觀,能顯示穿刺針是否進入腎盞和針尖在集合系統的準確位置,有利于避免盞頸貫通傷[2]。而B超引導可以提供穿刺腎臟的內部結構、結石與局部腎盞的關系、腎臟皮質的厚度、穿刺路線通過的結構等。齊書武等[3]在X線定位下聯合B超引導建立經皮腎鏡通道治療無積水腎結石,首先在患側輸尿管置管推注15%～25%泛影葡胺生理鹽水使腎盂腎盞充盈,C臂X線定位選擇穿刺點,B超引導通過調節入射角度,可以清晰地觀察到結石以及結石所在的腎盞,測量皮質厚度,在不影響碎石效果的前提下選取較薄皮質腎盞穿刺,在被結石充填無積水或輕度積水的腎盞可見呈弧形強回聲的結石被推移,穿刺針有戳到結石感,拔出針芯,當有尿液或推注的鹽水經穿刺針溢出提示穿刺成功[3]。穿刺成功后置入斑馬導絲,在C臂X線監視下盡可能進入腎盂,然后用筋膜擴張器進行通道擴張。劉剛[4]通過對經皮腎鏡安全性的研究,認為術野不清的盲目操作,是并發術中、術后出血的易發因素。本組患者均一期成功建立經皮腎鏡通道,6例因通道建立時出血多明顯影響腎鏡視野,經放置腎造瘺管壓迫并夾管2h止血,3～5d后行二期取石術。

3.2 傳統PCNL通道較粗,易出血,一期結石清除率低[5]。1998年李遜等開始采用一期同時穿刺并取石的MPCNL技術,將通道擴張到F14-16,以輸尿管鏡代替腎鏡,顯著降低了術中大出血壓和腎實質撕脫的危險性[6]。無積水腎結石,腎實質相對厚,我們采用李遜腎鏡的MPCNL術,血管損傷幾率小,術中術后出血明顯減少。徐桂彬等[7]曾分析了MPCNL的出血影響因素,MPCNL有利于減少手術出血量。而且李遜腎鏡短、小,操作簡便、靈活,能夠便于觀察和處理腎盞結石,對于復雜腎結石采用二通道一期取石。二通道取石有利于克服單通道難以取出的平行盞結石的缺點,避免由于單通道強行取石而引起腎盞撕裂引起大出血等嚴重并發癥,同時可提高一期結石清除率[2]。

綜上所述,X線定位聯合B超引導建立經皮腎鏡通道行MPCNL治療無積水腎結石,可以明顯提高穿刺成功率和一期結石清除率,并減少并發癥,值得臨床推廣應用。

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[2]李 遜,徐桂彬,何永忠,等.微創經皮腎取石術治療孤立腎鑄型結石的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(9):655.

[3]齊書武,申 杰,肖民輝,等.B超引導行微創經皮腎穿刺取石術[J].微創醫學,2006,1(1):50.

[4]劉 剛.經皮腎鏡安全性研究進展[J].廣西醫學,2005,27(12):1978.

[5]曾國華,李 遜,鐘 文,等.微創經皮腎鏡取石術治療腎下盞結石[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(6):369.

[6]譚偉發,曾向陽,豆 賁,等.微創經皮腎鏡取石術治療腎臟鹿角型結石150例分析[J].中國現代醫生,2009,47(23):146.

[7]徐桂彬,李 遜,何朝輝,等.微創經皮腎鏡取石術出血量影響因素的分析[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(7):456-459.