高血壓腦出血微創(chuàng)術后再出血的相關因素及護理干預

石慶芬 蘇小萍 韋江玲 梁玉桃

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,南寧市 530031)

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術具有操作方便,對腦組織損傷小等優(yōu)點,此方法能及時清除腦內(nèi)血腫,減少或解除血腫對周圍腦組織的壓迫[1],但術后再出血亦是一個不容忽視的問題,血壓大幅波動是引起再出血的主要因素,因此穩(wěn)定血壓是治療成功的關鍵之一。我院2003年1月至2009年6月收治高血壓腦出血微創(chuàng)術后再出血96例,發(fā)生再出血14例,現(xiàn)就相關因素進行分析并將針對性的護理措施介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者96例,男67例,女29例,年齡42～81歲,平均63歲,70例病人均有數(shù)年高血壓病史。術前GCS評分3～8分35例,9～12分42例,13～15分19例。

1.2 出血部位及出血量本組病例均行頭顱CT檢查確診,基底節(jié)區(qū)腦出血61例,丘腦出血25例,小腦出血10例,其中破入腦室27例;出血量<30mL31例,30～60mL48例,61～80mL15例,80～100mL2例。

2 結 果

本組病例存活75例,出院時據(jù)ADL(日常生活能力)分級:Ⅰ級13例,Ⅱ級17例,Ⅲ級26例,Ⅳ級15例,Ⅴ級4例;Ⅰ～Ⅲ級56例(74.67%),Ⅳ～Ⅴ級19例(25.33%)。死亡21例,病死率21.86%。術后再出血14例,發(fā)生率為14.6%,9例患者行二次手術(改行開顱血腫清除術),5例患者家屬簽字放棄治療。

3 討 論

3.1 高血壓腦出血微創(chuàng)術后再出血的相關因素 ①高舒張壓是引起高血壓性腦出血微創(chuàng)術后再出血發(fā)生的主要原因。血壓持續(xù)增高可引起腦動脈的玻璃樣或纖維樣變性,形成局灶性缺血性壞死和微小動脈瘤,當血壓驟升時,可引起血管壞死處漏血或微小動脈瘤破裂造成腦出血。②呼吸道不通暢、二氧化碳潴留、低氧血癥時血壓易波動,可引起再出血。腦出血昏迷患者,咳嗽反射減弱或消失,不能自行排痰,如吸痰不及時可引起呼吸道不暢而影響血壓甚至危及生命;另外吸痰不當、插管過深、吸引器吸力過大使病人劇烈嗆咳等均可導致血壓驟升造成血管破裂出血。③顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術后因絕對臥床,腸蠕動減慢等原因引起便秘,另外使用脫水藥致大便干結,患者排便時用力過猛,血壓突然升高,也可致再出血。本組3例因用力排便使血壓突然驟升發(fā)生再出血。④患者由于氣管插管的刺激使血壓持續(xù)升高;術后患者出現(xiàn)躁動不安,全身用力而引起血壓升高導致再出血。另外病人因突發(fā)失語、偏癱、生活不能自理、情緒激動使血壓突然驟升。本組7例再出血與病人躁動致血壓突然升高有關。

3.2 護理干預

3.2.1 嚴密監(jiān)控血壓 術后保持血壓平穩(wěn)是治療成功的關鍵,因此要密切觀察血壓動態(tài)變化,術后12h內(nèi)每15～30min監(jiān)測1次,12～72h內(nèi)每小時監(jiān)測1次并記錄。當血壓升高時,首先要排除氣道痰堵、二氧化碳潴留、大便秘結、情緒激動等誘因,如消除誘因后血壓仍明顯升高,則立即報告醫(yī)生并按醫(yī)囑給予降壓藥,同時根據(jù)血壓調整藥物濃度和速度,使血壓控制在140～160/90～100mm Hg。血壓下降不能過快,以免引起全腦供血不足[2]。若降壓效果不滿意,血壓持續(xù)增高,應考慮有顱內(nèi)壓增高的可能,須在降壓的同時使用脫水、利尿劑以降低顱內(nèi)壓。本組 6例患者術后收縮壓持續(xù)在200～110mm Hg,舒張壓持續(xù)在100～110mm Hg以上,經(jīng)采取有效的措施后,血壓得到良好的控制。

3.2.2 保持呼吸道通暢 預防二氧化碳潴留和低氧血癥亦是防止血壓波動引發(fā)再出血的重要環(huán)節(jié)。為保持氣道通暢要改善有效通氣量,術后持續(xù)吸氧并進行SpO2監(jiān)測,持續(xù)氣道濕化每晝夜不少于200mL。高血壓腦出血的病人要注意掌握吸痰時機,因為盲目的吸痰可增加氣道黏膜的刺激引起病人嗆咳。本組根據(jù)患者出現(xiàn)的咳嗽、痰鳴音、呼吸頻率、血氧飽和度等指標的變化進行適時吸痰。吸痰時調節(jié)合適的負壓300～400mm Hg,動作輕柔,吸痰管不宜過粗,每次吸痰不超過15s,盡可能避免醫(yī)源性過度刺激和連續(xù)護理操作,以免造成血壓驟然波動而致出血[3]。

3.2.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測 嚴密監(jiān)測神志、瞳孔、脈搏、呼吸的變化及肢體活動情況,及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高先兆癥狀,如患者術后意識障礙加重、瞳孔不等大、對光反射減弱或消失、血壓再度升高等均提示再出血及腦疝發(fā)生的可能,應及時報告醫(yī)生作出相關的處理。

3.2.4 穩(wěn)定病人情緒,保持大小便通暢做好心理護理及生活護理,給患者翻身時動作要輕柔、緩慢,頭部盡量避免轉動,血壓穩(wěn)定者可抬高頭部,便秘者給予腹部按摩。按摩的方法是用掌根繞臍部做順時針方向按摩100次,再做逆時針方向按摩100次,2次/d,以促進胃腸蠕動,幫助排便,必要時予口服果導片,或小量低壓保留灌腸。術后留置尿管,保持小便通暢有利于穩(wěn)定病人的血壓。躁動不安者給予肢體約束,必要時給予鎮(zhèn)靜藥。

3.2.5 微創(chuàng)引流的護理 ①正確把握引流管最高點的位置,過高或過低都將因引流不暢或引流過度出現(xiàn)繼發(fā)出血或低顱壓。血腫與側腦室相對獨立存在,腦室內(nèi)無積血時進行低位引流,即將引流管自然置于床頭,低于血腫水平高度進行引流;血腫與側腦室相對獨立存在,腦室內(nèi)有積血時要進行高位引流,即將引流管最高點放置于穿刺點上方10～15cm處,切勿高低顛倒[4]。②使用尿激酶沖洗后夾管時應注意觀察血壓、呼吸、脈搏的變化。③觀察引流量、顏色、性質,并做好記錄,如引流有新鮮血液,則有再出血的可能,應立即報告醫(yī)生做頭顱CT檢查,及時處理。

[1]廖光查.高血壓性腦出血微創(chuàng)手術治療研究進展[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2007,2(4):313-315.

[2]劉艷萍.腦出血微創(chuàng)清除術后并發(fā)癥的預見性護理[J].家庭護士,2008,4(103):869.

[3]張?zhí)m蕓,牟秀華,張玲.適時吸痰對機械通氣相關性肺炎的影響[J].護理學雜志,2005,20(11):12-13.

[4]李 寧,李愛民,劉希光.高血壓腦出血微創(chuàng)治療后再出血的臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(8):474-476.