急性神經源性肺水腫型手足口病患兒1例救治報告

朱曉東，何大可，楊健萍，鄭潔虹，俞慧菊

上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒內科，上海 200092

手足口病(hand, foot and mouth disease，HFMD)是一種由腸道病毒71型(entrovirus 71，EV71)或柯薩奇病毒A群16型引起的兒童常見傳染病，多見于嬰、幼兒。臨床上表現為不同程度的發熱，特征性的手、足、臀等部位小水皰樣斑丘疹和皰疹性咽峽炎。大多數患兒癥狀輕微，預后良好。但近年來，我國各地不時有手足口病流行及暴發[1-3]，少數患兒可出現嚴重并發癥，甚至危及生命[4-6]。日前我院收治了1例手足口病合并急性神經源性肺水腫患兒，經積極治療后痊愈出院。

1 病例資料

患兒，男，11月齡，居住上海市浦東新區。入院前3 d出現發熱，最高體溫40 ℃，伴特征性手、足、臀部皮疹和口腔皰疹；入院前半天出現精神萎靡、嗜睡、氣急、面色蒼白、四肢發冷；入院前2 h出現雙眼上翻伴抽搐1次；非噴射性嘔吐2次，為粉紅色泡沫樣物，量不多。手足口病接觸史不詳。

入院體檢：體溫40.6 ℃，心率186次/min，呼吸40次/min，血壓180/100 mmHg。神志模糊，四肢末端涼，毛細血管充盈時間>5 s。手、足、臀部見散在暗紅色斑丘疹，中間有少量液體，周圍紅暈。淺表淋巴結未及腫大，雙側瞳孔對光反射遲鈍。咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，見散在小皰疹。頸軟，雙肺可聞及粗濕啰音。心律齊，心音尚力。腹軟，肝肋下1 cm，質軟。四肢肌力及肌張力正常，雙膝反射活躍，病理反射未引出。

1.1 實驗室檢查

血清抗-EV71(IgM)陽性，大便病毒分離為EV71。血白細胞30.18×109/L，中性粒細胞71.2%，淋巴細胞21.7%；血糖10 mmol/L；肌鈣蛋白4.650 ng/ml；肝、腎功能，電解質正常；血IgG 9.71 g/L，IgA 0.38 g/L，IgM 2.3 g/L，CD3 42.6%，CD4 26%，CD8 1.79%，自然殺傷細胞(natural killer cell，NK細胞)9%，CD19 47.3%；腦脊液檢查正常。X線胸片：雙肺紋理模糊，右肺內側見滲出片狀陰影。心電圖：竇速，T波變化。

1.2 入院診斷

根據患者的臨床癥狀、體征和實驗室檢查報告，符合2010年衛生部頒發的《手足口病診療指南(2010)》重癥病例診斷標準[7]：手足口病(危重癥)、急性神經源性肺水腫、心肌損害。

1.3 治療經過

入院后即給予機械通氣：采用小潮氣量、高呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)模式。同時予以大劑量丙種球蛋白(每天1 g/kg體重，共2 d)封閉治療，大劑量腎上腺皮質激素(甲潑尼龍每天15 mg/kg體重，共3 d)沖擊治療。輔以降顱內壓治療：甘露醇、甘油果糖交替使用(均每次2.5 ml/kg體重)，每3 h 1次；嚴格控制單位時間液體輸入量(每小時2.5～3 ml/kg體重)，以減少肺水腫和顱內高壓；予以有創動靜脈血壓監測，并輔以米力農、多巴胺、酚妥拉明等維持有效血液循環，磷酸肌酸營養心肌；給予利巴韋林抗病毒治療。相關的對癥處理：以亞低溫治療為主，輔以非甾體類藥物(尼美舒顆粒、布洛芬糖漿)控制高熱；胰島素控制高血糖；H2受體阻滯劑預防應激性潰瘍。機械通氣后12 h復查X線胸片，右肺滲出陰影明顯吸收；入院64 h撤除機械通氣；入院15 d后病愈出院。出院后隨訪2周，復查X線胸片和心電圖均正常。

2 討論

手足口病是幼兒常見發熱性疾病，在我國常由EV71引起。EV71屬小RNA 病毒科(Picornaradae)腸道病毒屬。1974 年由Schmidt等首次從有中樞神經系統癥狀的患者中分離并報道[8]。一般來說，手足口病癥狀比較輕，且有自限性，無高熱及并發癥，不需住院治療，預后良好。但少數病例病程發展極快，可出現腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環衰竭等嚴重并發癥，甚至死亡，推測可能與患者免疫受損或病毒的基因型有關[9]。

本例患兒因炎癥反應導致大量炎性物質釋放，外周血管收縮導致血壓升高；循環血量滯留于肺循環導致肺水腫，出現粉紅色泡沫樣分泌物，繼而出現呼吸衰竭。我們采用機械通氣，用高PEEP(≥8 cmH2O)減輕肺水腫，小潮氣量(5～8 ml/kg體重)保證足夠氧合，以緩解呼吸衰竭。本病例所使用的PEEP高達15 cmH2O，迅速緩解患兒的低氧血癥，然后逐步降低吸入氧濃度；在吸入氧濃度降至<40%，患兒血氧飽和度穩定在>95% 12 h后，逐漸下調PEEP至6 cmH2O，并根據患兒狀況隨時調整相關參數，保證既能得到充分的氧合，又可避免氣漏的發生。同時做好人工氣道護理，防止呼吸機相關性肺炎發生，從而提高了治愈率。

由于患兒年齡為11個月，囟門尚未完全閉合，盡管頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)正常，但其入院時存在意識障礙、高血壓、嘔吐及抽搐等癥狀，提示出現中樞神經系統損害合并顱內高壓。我們采用甘露醇、甘油果糖等利尿劑減少循環血量，脫水降顱內壓，減輕肺循環壓力并嚴格控制液體輸注速度(每小時2.5～3 ml/kg體重)，以“快脫慢補”為基本原則，既降低顱內高壓，又保證足夠的有效循環容量，控制中心靜脈壓波動于8～12 cmH2O。同時密切注意患兒瞳孔大小、有無球結膜水腫及程度、心率、呼吸頻率、血壓和每小時尿量，以觀察顱內高壓情況，并隨時調整相關脫水劑和血管活性藥物的用量。其中脫水劑的使用依據“小劑量多次”原則，配合腎上腺皮質激素胞內脫水作用，達到每3小時使用1次的頻率。這是因為脫水劑的使用在一定程度上也增加循環血容量，引起血壓波動，甚至加重肺水腫程度。因此，在保證每小時液體出入量之差≤20%時，不再過多調整脫水劑的使用量。一旦出現有效循環容量不足，除常規使用0.9%生理鹽水擴容外，還根據患兒病情選用3%氯化鈉注射液和低分子右旋糖酐，前者可降低顱內壓，后者可改善機體微循環，尤其是外周循環。

患兒入院時存在嚴重高血壓、肺水腫、顱內高壓，因此相應減少有效循環血量是有效的治療方法。但患兒同時存在外周循環衰竭的表現，包括四肢末端冰冷、毛細血管再充盈時間延長、心率增快(去除體溫對心率的影響)等，表明存在外周循環灌注不足、體循環障礙的狀況，長此以往可導致多臟器功能損害乃至衰竭。因此，選用酚妥拉明降低外周循環阻力，以盡早改善體循環障礙。根據患兒有創動脈血壓監測結果，調整多巴胺劑量，既保證重要臟器血供，又改善外周循環。米力農作為磷酸二酯酶抑制劑，可降低心臟前后負荷，改善左心室功能，對平均動脈壓和心率無明顯影響。

另外，及時有效控制體溫是成功救治此類患兒的重要步驟，除使用非甾體類抗炎藥物消除高熱外，還可使用亞低溫治療(包括使用藥物和亞低溫治療儀)。及時應用大劑量靜脈注射丙種球蛋白封閉治療及甲潑尼龍沖擊治療，可阻斷病情進展，但后者的使用尚有一定爭議。同時使用H2受體阻滯劑，以防止應激性潰瘍的發生。

手足口病病情變化快，病死率高，應密切觀察患兒的病情變化，采用床邊整體護理模式，以心肺、血氧飽和度、體溫和動靜脈壓監測為核心項目。同時對患兒的氣道分泌物、胃腸道分泌物、糞便顏色與量、尿色與尿量、肢端溫度和膚色等進行監測、觀察，及時掌握病情變化，以便隨時采用正確、有效的護理措施。

[1] 王連森，畢振強，房玉英，王顯軍. 2008年山東省手足口病流行病學分析[J]. 山東醫藥，2009，49(19)：45-47.

[2] 廖珊，許燕卿. 1 610例手足口病流行病學分析[J]. 現代醫院，2009，9(11): 147-148.

[3] 王彥霞, 孫建偉, 郭萬申. 2005～2007年河南省手足口病報告病例流行特征分析[J]. 河南預防醫學雜志，2009，20(4)：35-37.

[4] 毛月燕，姚建華，曹蘭芳，王奇俐，陳利華，斯明強. 重癥手足口病早期診斷與治療及其預后[J]. 中華傳染病雜志，2009，27(1)：35-38.

[5] 安麗敏. 手足口病重癥病例分析[J]. 醫學研究與教育, 2010，27(1)：56-58.

[6] 劉京濤，彭丹，官旭華，鄒典定，趙東赤. 重癥71型腸道病毒感染的臨床特征與治療12例分析[J]. 中華兒科雜志，2010，48(1)：24-27.

[7] 中華人民共和國衛生部．《手足口病診療指南(2010)》[EB/OL].http:www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.

[8] Schmidt NJ, Lennette EH, Ho HH. An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system [J ]. J Infect Dis, 1974, 129(3) : 304-309.

[9] Bek EJ，McMinn PC. Recent advances in research on human enterovirus 71 [J]. Future Virol, 2010, 5(4): 453-468.