血液透析相關(guān)性低血壓的防治

朱小華,王小兵

血液透析的益處是眾所周知的,但血液透析有許多相關(guān)并發(fā)癥。低血壓是血液透析常見的急性并發(fā)癥,其發(fā)生率為20%～30%[1]。反復(fù)發(fā)作的低血壓可以造成透析超濾不足,透析不充分,嚴(yán)重者可引起心律失常、心絞痛等,因此積極預(yù)防透析相關(guān)性低血壓[2]對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2008年 10月～2009年 3月我院維持性血液透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓的患者 19例,男 7例,女 12例;年齡 22～83歲,平均年齡 63.3歲。透析時(shí)間 5～108月,平均透齡 36個(gè)月。其中糖尿病 5例,多囊腎病 3例,尿酸性腎病 1例,慢性腎小球腎炎 10例。采用自身對(duì)照的方法,前10周為對(duì)照組,采用常規(guī)透析方法 400次;后 14周為觀察組采用低溫鈉曲線序貫透析,配合生脈注射液及管通治療,透析640次,共 1040次。

1.2 透析方法 所有患者均采用德國(guó)貝朗血液透析機(jī),三醋酸纖維透析器,碳酸氫鹽透析液,透析液流速 500m l/min,血流量200～250m l/min。透析時(shí)間 2次/周,4.5 h/次;3次/周,4 h/次。對(duì)照組：采用標(biāo)準(zhǔn)血液透析即固定透析液鈉濃度140mmol/L,勻速超濾,超濾率呈直線水平恒定不變,透析液溫度 37℃。觀察組：應(yīng)用低溫鈉曲線序貫透析,配合生脈注射液及管通等治療,低溫為透析液溫度 35.5℃～36℃;鈉曲線通過調(diào)節(jié)透析機(jī)內(nèi)置電導(dǎo)度曲線(15.1～14.0ms/cm),設(shè)置鈉曲線(151～140mmol/L);序貫透析是將透析與超濾分開進(jìn)行。對(duì)透析前基礎(chǔ)血壓偏低者按上述處理措施如效果不佳,可在透析前30min服用管通(米多君)2.5～5mg,也可于透析時(shí)予5%GS 250m l+生脈25～50m l靜脈滴注治療。

1.3 觀察指標(biāo) 患者均于透析前、透析后 0.5 h、1 h、2 h、3 h及 4 h分別測(cè)量血壓,同時(shí)觀察是否伴或不伴有低血壓的臨床表現(xiàn),有低血壓癥狀的隨時(shí)測(cè)量血壓,記錄發(fā)生透析相關(guān)性低血壓的例次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用 χ2檢驗(yàn),P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組低血壓發(fā)生率較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=174.8,P＜0.01)。2組患者血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率的比較,見表 1。

表1 2組患者血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率的比較

3 討論

透析中發(fā)生低血壓的主要原因有：(1)有效循環(huán)血容量不足：透析過程中超濾速度過快、超濾量過多,使血管中液體的清除率超過液體從周圍組織間隙到血管腔的快速再充盈率,特別是外周阻力不能代償血容量丟失時(shí),導(dǎo)致有效血容量不足,最終發(fā)生低血壓。(2)透析液成分：透析液成分可通過多種途徑影響血壓,如鈉、鈣濃度、透析液堿基(醋酸鹽)等都可影響血壓。尤其是透析液鈉濃度：在血液透析中,隨著尿素氮、肌酐等溶質(zhì)清除,血漿滲透壓迅速下降,血管內(nèi)外形成了滲透壓梯度,水分移向組織間或細(xì)胞內(nèi),有效血容量減少,導(dǎo)致血壓下降[3]。此時(shí)提高透析液鈉濃度可減少這種滲透梯度。透析液鈉濃度為140mmol/L時(shí)低血壓的發(fā)生率明顯低于130mmol/L時(shí)[4]。(3)透析液溫度：通常透析液溫度保持在 37℃。透析液溫度具有強(qiáng)有力的刺激血管擴(kuò)張的作用,可導(dǎo)致靜脈和動(dòng)脈的擴(kuò)張[2]。(4)其它：如透析患者自主神經(jīng)功能紊亂,藥物,透析過程中進(jìn)食,膜的生物相容性,心臟因素,嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥等。

低溫透析時(shí)透析液溫度降至 35℃時(shí)可降低低血壓的發(fā)生率,因?yàn)榈蜏厥寡苁湛s,且該溫度患者可耐受。溫度過低患者會(huì)出現(xiàn)不透、發(fā)冷以及無法控制的顫抖等[2]。鈉曲線是指透析液鈉濃度從透析開始到結(jié)束由高到低變化,透析過程高鈉對(duì)提高血漿滲透壓,改變血容量再充盈,促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,對(duì)透析脫水過程維持血容量穩(wěn)定起到積極作用,透析后期透析液濃度降低,避免高鈉透析的不良作用[5]。序貫透析一般是按常規(guī)引血后,可先行單純超濾再行透析,也可將單純超濾放到透析中間。但一般是將單純超濾放在血液透析之前,其優(yōu)點(diǎn)是能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。生脈注射液是由紅參、麥冬、五味子組成,具有益氣養(yǎng)陰,復(fù)脈固脫的功效,可直接興奮心跳,增強(qiáng)心肌收縮力,提高心排出量,改善心功能,同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加心臟血液供應(yīng),改善心肌缺血狀態(tài),改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[6],從而穩(wěn)定血壓。管通(鹽酸米多君)是一種選擇性外周圍血管 α1受體激動(dòng)劑,主要作用于小動(dòng)脈及靜脈容量血管,使血管收縮,外周血管阻力增高,促進(jìn)靜脈回流,增加心輸出量,從而提升血壓。米多君口服吸收完全迅速,其活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君在口服后 60min內(nèi)達(dá)到血漿峰濃度,其半衰期在血液透析時(shí)為 4 h[7]。

本文資料表明,低溫鈉曲線序貫透析,配合生脈注射液及管通治療對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓的防治效果顯著,安全,不良反應(yīng)少,使患者透析過程順利,透析充分,生活質(zhì)量明顯改善。

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