磁共振血管成像-彌散成像不匹配在尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死中的應用

秦樹巧 張殿印 侯玉芹

河南安陽地區醫院神經內二科 安陽 455000

磁共振血管成像與彌散成像不匹配對預測缺血半暗帶是否有臨床價值,能否作為尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的篩選手段,從而提高血管再通率,減少出血風險,本文對此進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-07～2009-12于我科住院的符合溶栓的36例急性腦梗死患者,分為2組:M RA-DW I不匹配組18例,男12例,女6例,年齡43～68歲,平均(56.0±9.8)歲; MRA-DW I匹配組18例,男13例,女5例,年齡45～67歲,平均(55.0±10.2)歲。2組年齡、性別、既往史、治療前神經功能缺損程度評分等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 入選標準 (1)符合第4屆全國腦血管病學術會議修定的腦梗死診斷標準[1];(2)年齡＜70歲;(3)發病6 h內的大腦中動脈供血區初次腦梗死患者;(4)癱瘓肢體肌力＜Ⅲ級;(5)無意識障礙;(6)家屬知情同意靜脈溶栓;(7)溶栓前行1.5 T超導磁共振(M RI)檢查,證實為大腦中動脈供血區的腦梗死,排除腦出血;掃描序列包括T1W I、T2W I、磁敏感成像(SW I)、彌散加權成像(DW I)、磁共振血管成像(M RA)、FLA IR成像,且M RA未發現腦內血管動脈瘤及動靜脈畸形,SWI無腦內微出血[4]。

1.3 排除標準 (1)治療前神經功能障礙已改善;(2)近年來有胃腸道出血、活動性潰瘍、血液系統疾病或有出血傾向者;(3)嚴重心、肝、肺、腎功能不全者,嚴重的全身系統疾病患者;(4)合并顱內占位、動脈瘤、血管畸形者;(5)之前正在使用抗凝劑;(6)血壓＞200/120 mmH g;(7)妊娠;(8)嚴重感染;(9)近期有手術史。

1.4 磁共振血管成像-彌散成像不匹配及匹配的定義[2-3]MRA-DW I不匹配的定義為 T1W I、T2W I無異常,M RA示大腦中動脈M I段閉塞,DWI高信號區的梗死體積＜25 m l; MRA-DW I匹配的定義為 T1W I、T2W I無異常,MRA示大腦中動脈M 1段閉塞,DW I高信號區的梗死體積≥25m l。

1.5 治療方法 給予尿激酶100萬～150萬U溶于100 m l生理鹽水中靜滴,30m in～1 h內滴完,同時給予脫水、擴容、抗自由基、腦保護劑及活血化瘀中藥。溶栓后24 h查頭顱CT排除腦出血后,給予阿司匹林腸溶片首次300mg頓服,隨后100mg/d口服,1次/d,低分子肝素鈣針5000 U皮下注射,q12 h,連用7 d,其他給予常規治療。

1.6 療效判定 靜脈溶栓治療前和治療后第1 d、14 d按1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的評分標準判定療效[4]。神經功能缺損減少91%～100%為基本治愈,減少46%～90%為顯著進步,減少18%～45%為進步,減少有0～17%為無變化,0以下為惡化。

1.7 統計學資料 采用SPSS 12.0統計軟件,計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗,計數資料行χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組靜脈溶栓治療前后神經功能缺損評分比較 見表1。

2.2 2組溶栓治療14 d后療效比較 見表2。

2.3 2組溶栓后48 h不良反應的比較 見表3。

3 討論

目前急性腦梗死最有效的治療方法是超早期溶栓,使血栓溶解,盡早恢復腦組織的血液供應,挽救缺血半暗帶。包括動脈溶栓和靜脈溶栓,動脈溶栓要求患病后急診行DSA檢查,由于目前介入治療尚未普及,難于推廣,故靜脈溶栓在臨床工作中顯得尤為重要。隨著影像技術的發展,多模式的現代影像學技術判斷有無缺血半暗帶來指導靜脈溶栓,成為當前研究的熱點。MRI的T1WI、T2WI、磁敏感成像、磁共振血管成像、灌注成像、彌散成像為腦梗死的診斷提供了更加全面和清晰的影像學資料,特別是在腦梗死的超早期診斷、分型、病變大小、缺血半暗帶的范圍、可能的責任血管及是否出現出血性轉化的因素等方面能及早進行評估,為急性腦梗死的早期溶栓治療提供重要的影像學依據,使溶栓治療的安全性得到保障[5]。磁共振灌注成像(PWI)與彌散成像的不匹配被視為臨床診斷缺血半暗帶的金標準,但在臨床工作中的應用因成像時間長、價格昂貴、需要高壓注射槍、侵入性注射造影劑、操作技術較為復雜等缺點,使其在基層醫院的應用受到限制。故尋找一種簡便易行、價格便宜、成像時間短、能準確可靠的預測缺血半暗帶的檢查方法,且多數基層醫院可以做到的檢查方法來指導靜脈溶栓治療變得尤為重要。磁共振血管成像是近幾年醫學影像發展最快的血管成像技術之一,尤其是3D TOF M RA〔三維時間飛躍法(time o f flight,TOF)血管成像技術〕,因其操作簡單、無需對比劑即能真實顯示生理狀態、血流信息等特點逐漸被臨床醫生所接受,假陽性率低及良好的空間分辨力使其成為臨床診斷血管性疾病的重要手段,甚至成為首選方法。有研究報道[2]MRA-DWI不匹配對預測缺血半暗帶有很高的特異性,可作為篩選溶栓治療患者的手段。試想若存在大腦中動脈閉塞,缺血時間較長,側支循環建立不佳,形成的梗死范圍較大,溶栓治療血管再通率低,出血并發癥較多,增加溶栓治療風險;若存在大腦中動脈閉塞,DW I示梗死范圍小,提示缺血的腦組織未進展為梗死,即缺血半暗帶范圍較大,此時溶栓治療可能獲益較大,且降低溶栓治療的風險。本研究顯示溶栓治療后14 d MRA-DW I不匹配組總有效率為94.44%,而MRA-DWI匹配組總有效率為66.66%,2組比較差異有統計學意義(P＜0.05);且2組溶栓后48 h內不良反應的發生率差異有統計學意義(P＜0.05),提示M RA-DW I不匹配能準確可靠預測缺血半暗帶,降低溶栓治療出血風險。本研究采用MRA-DW I不匹配指導靜脈溶栓治療,為臨床提供了簡便易行的手段,使靜脈溶栓治療變得更加安全可靠,降低出血風險,節省時間和費用,值得在基層推廣和使用。

表1 2組靜脈溶栓治療前后神經功能缺損評分比較 (±s)

表1 2組靜脈溶栓治療前后神經功能缺損評分比較 (±s)

注:與M RA-DWI匹配組比較,*P＜0.01,△P＞0.05

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表2 2組溶栓治療14 d后療效比較 (例)

表3 2組溶栓后48 h不良反應比較 例(%)

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