小骨窗與常規骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析

張顯柏 袁知富 董 明

江西武寧縣人民醫院 武寧 332300

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是一種常見病,病死率為腦血管病患者的首位,占卒中病人的10%～30%[1],通常病情危重,存活者多有嚴重病殘[2]。將我院2005—2008年符合入選標準的高血壓腦出血病人113例采用小骨窗與常規骨瓣開顱術治療,分析和評價治療效果,現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標準 (1)有高血壓史或發病時血壓升高并排除其他原因的自發性腦出血。(2)CT掃描顯示為幕上出血,出血量30～110m l。(3)入院時生命體征相對平穩,GCS評分＞6,腦疝1 h以內,鞍上池無明顯閉塞。

1.2 一般資料 113例患者均符合高血壓腦出血診斷標準。小骨窗組57例,男35例,女22例,年齡45～80歲,平均64.5歲;高血壓史29例,糖尿病史5例,冠心病史2例。常規骨瓣組56例,男 36例,女 20例,年齡 43～81歲,平均64.7歲;高血壓史30例,糖尿病史4例,冠心病史3例。

1.3 影像資料 本組患者均CT掃描顯示為幕上出血,按多田公式計算出血量。小骨窗組:出血量30～50 m l25例,＞50～80m l 20例,＞80～110 m l 12例;血腫位于左基底節區26例(其中7例破入腦室),右基底節區21例(其中5例破入腦室),皮質下10例。常規骨瓣組:出血量30～50 m l 22例,＞50～80m l 21例,＞80～110 m l 13例;血腫位于左基底節區20例(其中8例破入腦室),右基底節區25例(其中6例破入腦室),皮質下11例。

1.4 手術情況 小骨窗治療組根據CT掃描結果,在距血腫部位最近處作長約4 cm的縱切口切開頭皮,鉆孔并擴大骨窗,直徑約3 cm,十字切開硬膜并懸吊,用腦針穿刺后切開皮質達血腫腔,緩慢吸除血腫,活動性出血用雙極電凝燒灼,

用生理鹽水沖洗血腫腔至無出血后,于血腫腔置14號硅膠管,對合并有腦室出血者行腦室穿刺外引流。常規骨瓣組根據損傷部位采用顳頂瓣或額頂瓣開顱減壓術(6 cm×8 cm)。

1.5 統計學分析 根據日常生活能力(activity of daily living,ADL)確定預后評價標準[2-3]:(1)恢復良好(ADLⅠ～Ⅱ級):完全或部分恢復日常生活、可獨立生活;(2)中殘(ADLⅢ):需人幫助、扶拐可走;(3)重殘(ADLⅣ):臥床、日常生活需照料;(4)植物生存(ADLⅤ):機體僅有最小反應;(5)死亡。比較2組6個月預后及手術后并發再出血、再次手術、腦水腫與切口腦脊液漏發生率,2組間比較采用χ2檢驗, P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效及預后 本組病例中,隨訪時間6個月,存活者106例,死亡7例。小骨窗治療組病人恢復良好明顯高于常規骨瓣組,長期昏迷和中殘低于常規骨瓣組(見表1)。

表1 小骨窗組與常規骨瓣組療效及預后

2.2 術后并發癥 在患者術后再出血和再次手術率無顯著性差異(P＞0.05)。而在小骨窗治療組患者術后腦水腫和切口腦脊液漏發生率均低于常規骨瓣組(見表2)。

表2 小骨窗組與常規骨瓣組術后并發癥

3 討論

高血壓腦出血的傳統治療方法是藥物治療,但療效不甚滿意。近年來隨著CT在臨床上的廣泛應用,已使H ICH的診斷變得迅速、準確,手術準確性也得到提高,對腦組織的創傷已大大減少。目前該病趨向于手術治療,而且已顯示出手術治療較優的趨勢[4]。目前外科治療尚無統一的標準,因腦出血的部位、出血量、出血速度及年齡的不同,其治療方式有小骨窗開顱血腫清除術、常規骨瓣開顱血腫清除術、錐顱穿刺血腫抽吸術和立體定向穿刺抽吸術等[5]。我們主張出血量在30～110m l、入院時生命體征相對平穩、GCS評分＞6分、腦疝1 h以內及鞍上池無明顯閉塞的患者更適合采用小骨窗開顱手術。本研究通過對小骨窗開顱術和常規骨瓣開顱術臨床病例療效及預后分組對比,結果表明,小骨窗治療組病人恢復良好明顯高于常規骨瓣組,長期昏迷和中殘率低于常規骨瓣組(P＜0.05)。術后并發癥小骨窗治療組患者術后腦水腫和切口腦脊液漏發生率均低于常規骨瓣組(P＜0.05)。小骨窗開顱術有效性體現在以下方面[6]:(1)結合了常規骨瓣開顱和鉆孔引流術的優點,創傷小,手術時間較短。(2)可在直視下操作,血腫清除徹底,止血效果確切。(3)手術操作不復雜,對腦組織牽拉較少,術后腦組織反應輕,可以有效預防腦水腫,有利于語言、肢體功能的恢復。(4)降低了常規骨瓣減壓敞開硬腦膜切口腦脊液漏的發生率。因此,小骨窗開顱術的臨床適用性強,效果較好。同時我們得出:出血量較大(＞80～110 m l)患者小骨窗開顱的預后、術后再出血和再次手術與常規骨瓣開顱術無顯著性差異(P＞0.05),對于那些出血量大、昏迷程度深、頭顱CT中線結構偏移15 mm以上、環池已經閉塞、不符合上述標準的患者,我們選擇常規骨瓣或大骨瓣減壓血腫清除,盡量避免因小骨窗開顱導致的預后不良。同時我們也發現小骨窗組有少數患者術后會出現腦水腫,減壓效果有限,對病情發展較快的宜選擇常規骨瓣。

高血壓腦出血是一個全身性病理改變,同時累及多個器官、臟器的疾病,圍手術期處理尤其重要[7],手術只是治療的一個環節,要降低其治療死殘率和減少術后并發癥,術后應注意維持血壓穩定[8],控制腦水腫,改善局部腦血流,保持呼吸道通暢,預防肺部感染,預防消化道出血,注意水電解質平衡,注意引流管護理,預防感染以及加強基礎護理等[9-10]。

由于倫理等方面因素的制約,我們根據患者的病情及患者家屬對手術的認知情況,對20例隨機對照研究后沒能繼續進行,本研究只是回顧性分析2組手術預后及術后并發癥,分析和評價2組手術的差異。

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