依達拉奉聯合神經節苷酯治療大面積腦梗死療效觀察

唐麗坤 陳鳳俊 覃 玫

桂林市人民醫院神經內科 桂林 541002

大面積腦梗死病情兇險,病死率、致殘率高。目前,針對大面積腦梗死尚無特異性手段。溶栓療法治療急性腦梗死療效確切,但對于大面積腦梗死,早期溶栓反而增加病死率[1-2]。近年來,有學者報道應用依達拉奉(edaravone)治療急性大面積腦梗死,可降低病死率,但不能顯著改善存活者的神經功能缺損[3];另有一些學者單獨應用單唾液酸四己糖神經節苷酯(GM 1)治療急性腦梗死,發現其具有促進神經功能恢復的作用[4-5]。2005-10～2009-02,我們使用依達拉奉聯合神經節苷酯治療急性大面積腦梗死患者53例,療效顯著。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科住院患者102例,男55例,女47例,年齡40～78歲,病程＜48 h;經頭顱CT或MRI檢查確診頸內動脈系統大面積腦梗:梗死灶最大直徑＞5 cm,同時累及2個或2個以上腦葉;歐洲卒中評分(ESS)總分＜80分,意識分＞6分;伴高血壓68例,糖尿病31例,冠心病22例,高脂血癥59例。除外嚴重心衰、肝腎功能不全、嚴重感染、全身衰竭、過敏體質、同期自動出院者。將患者隨機分為2組:治療組53例,對照組49例。2組一般資料具有可比性(P＜0.05)。

1.2 治療方法 治療組予依達拉奉30 mg靜滴,2次/d;單唾液酸四己糖神經節苷酯鈉注射液80 mg靜滴,1次/d。對照組予依達拉奉30 mg靜滴,2次/d;胞二磷膽堿0.75 g靜滴,2次/d。所有藥品均加入0.9%生理鹽水250 m l中靜滴。療程均14 d。2組均視病情予降糖、降壓及抗感染治療,腦水腫高峰期予脫水降顱壓。

1.3 療效評估 2組患者均于入院時及治療后7、14、30 d按ESS評分標準進行神經功能缺損評分和日常生活能力評分(ADL,采用Barthel指數量表)。治療結束后90 d隨訪。以ESS和ADL的增分率來判斷療效。計算方法:增分率= (治療后積分-治療前積分)/(100-治療前積分)×100%。增分率分4級來判斷療效。基本痊愈:增分率86%～100%;顯著進步:增分率46%～85%;進步:增分率16%～45%;無效:增分率＜16%。有效率判斷:以基本痊愈和顯著進步為有效。

1.4 安全性評估 治療前后查血尿常規、肝腎功能、血糖、血脂、心電圖、頭顱CT或(和)M R,嚴格記錄不良事件。

1.5 統計學方法 使用SPSS 11.0 for window s,所有計量資料均以均數±標準差(±s)表示,2組治療前后ESS和ADL評分比較采用t檢驗,2組有效率及病死率比較采用四格表資料的χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后2組患者神經功能缺損評分變化 治療后7 d, ESS評分2組均有上升,治療組評分稍優于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后14 d,ESS評分差異有統計學意義(P＜0.05);治療后30 d、90 d,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。2.2 ESS判定療效情況比較 治療組治療后7 d、14 d,有效率高于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05);治療30 d、90 d后有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05),見表2。

表1 2組治療前后ESS評分比較 (±s)

表1 2組治療前后ESS評分比較 (±s)

注:與對照組比較,1)t=1.907,P=0.059;2)t=2.218,P =0.029;3)t=2.653,P=0.009;4)t=2.668,P=0.008

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表2 2組治療后ESS判定療效比較

2.3 治療后2組患者日常生活能力評分變化 治療后7 d, ADL評分總分2組均有上升,治療組評分稍優于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后14 d,ADL評分差異有統計學意義(P＜0.05)。治療后30 d、90 d差異有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3 2組治療前后ADL評分 (±s)

表3 2組治療前后ADL評分 (±s)

注:與對照組比較,1)t=1.907,P=0.059;2)t=2.218,P =0.029;3)t=2.653,P=0.009;4)t=2.668,P=0.008

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2.4 ADL判定療效情況比較 治療組治療后7 d、14 d,有效率均增高,治療組高于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05);治療后30、90 d后,有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表4 2組治療后ADL判定療效情況比較

2.5 病死率比較 治療組死亡8例,對照組15例,均在14 d內死亡,2組差異有統計學意義(P=0.047)。

2.6 安全性比較 2組均未見明顯藥物不良反應。治療組BUN輕度上升5例,ALT輕度上升3例,皮疹1例。對照組BUN輕度上升4例,白細胞減少1例(3.1×109/L),尿蛋白1例(+)。2組差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

大面積腦梗死的主要原因是動脈硬化或心臟內附壁血栓脫落、動脈硬化斑塊脫落,突然引起頸內動脈系統主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性閉塞所致[6]。梗死灶中心區形成壞死區,周邊區為缺血半暗帶。血流恢復后,一部分半暗帶區細胞發生遲發性死亡,導致興奮性氨基酸釋放、神經細胞鈣內流、氧自由基產生一系列瀑布式連鎖反應,是腦缺血后腦功能障礙的主要因素[7]。

依達拉奉是一種新型強效自由基清除劑,脂溶性高,血腦屏障穿透率約60%,可在腦內迅速達到有效治療濃度。通過清除自由基,抑制脂質過氧化反應,減輕腦內花生四烯酸引起的腦水腫;減少炎癥介質白三烯的生成,降低羥自由基的濃度,能縮小缺血半暗帶發展成梗死的體積,抑制遲發性神經元死亡[8]。

神經節苷酯類(gang liosides)主要活性成分是GM 1,在缺血、缺氧等病理過程中,腦內GM 1含量下降[9],因此補充GM 1對缺血性腦損傷有明顯的早期腦保護作用[10]。本研究結果顯示,GM 1聯合依達拉奉治療腦梗死總有效率達56.6%,顯著高于對照組;治療第30天ESS評分顯著高于對照組。其可能作用機制:依達拉奉在發揮抗氧自由基作用時起到保護細胞膜完整性的作用,為GM 1嵌入缺血神經細胞的胞膜提供了前提條件;GM 1嵌入胞膜后,恢復Na+-K+-ATP酶活性,減輕細胞毒性腦水腫,恢復Ca2+-M g2+-ATP酶活性,防止Ca2+超載,改善線粒體呼吸功能,改善受損腦細胞能量代謝,防止乳酸中毒,對多種炎性因子及細胞因子的表達起調控作用,對依達拉奉提供正反饋作用[11]。治療90 d后聯合組ADL評分明顯優于對照組,進一步驗證了依達拉奉和神經節苷酯聯合使用可增加對缺血缺氧條件下的神經保護作用,提高存活率,降低致殘率,療效確切,使用方便,不良反應少,值得臨床推廣應用。

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