奧扎格雷鈉聯合低分子肝素鈣治療大面積腦梗死療效觀察

呂立峰

急性大面積腦梗死起病急，進展快，嚴重威脅人類健康，探討大面積腦梗死的有效治療方法一直是國內外的熱點課題。溶栓治療是治療大面積腦梗死的有效方法，但是有嚴格的時間窗限制，對于6h外的大面積腦梗死傳統治療主要是活血化瘀，尚無有效客觀的統一標準及方法，國內亦無有關的大樣本隨機對照試驗。我科2006年1月～2009年11月應用奧扎格雷鈉聯合低分子肝素鈣治療大面積腦梗死，與傳統治療方法對照觀察取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇發病24h以內的大面積腦梗死患者90例，男56例，女34例:年齡45～70歲，平均年齡64.5歲隨機分為2組，A組45例，男29例，女18例:年齡49～70歲，平均年齡59.5歲;B組45例，男27例，女16例:年齡45～69歲，平均年齡57歲:2組年齡、性別比、發病時間、神經功能缺損評分、并發癥等差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 入選標準 均符合1995年全國第四次腦血管病會議通過的急性大面積腦梗死的診斷標準，且經頭顱CT或者MRI證實，同時符合以下條件:(1)首次發病或既往發病未留下后遺癥；(2)無心、肝、腎功能不全；(3)年齡＜70歲。

1.3 排除標準 (1)有活動性出血或已知有出血傾向；(2)有腦出血或蛛網膜下腔出血史；(3)有心、肝、腎、肺功能不全；(4)惡性腫瘤患者；(5)孕婦、產婦；(6)嚴重局血壓患者(血壓＞23.99/15.99kPa)。

1.4 治療方法 A組給子奧扎格雷鈉80mg加入生理鹽水250mL中靜脈滴注,2次/d, 14d為1個療程，同時低分子肝素鈣5000U皮下注射每12h1次，7d為1個療程。B組給予奧扎格雷鈉80mg加入生理鹽水250mL中靜脈滴注，1次/d, 14d為1個療程。2組均用甘露醇，其余治療相同。

1.5 觀察指標及療效判定神經功能缺損評分參照 1995年全國第四屆腦血管病會議制定的評分標準，從病情加重達最高峰的最差肌力算起經藥物治療21d后肌力恢復接近正常者為痊愈; 肌力恢復2級以上達4級或4～5級者為顯效:肌力恢復1～2級者為進步; 肌力無改善者為無效; 肌力未改善且為1級或1級以上者為惡化。以痊愈率+顯效率+進步率計算總有效率。對大面積腦梗死的患者自發病起每日進行神經功能缺損評分1次至其穩定，取其第3、7、14、21人最高的1次評分進行分析。

1.6 實驗室指標 治療前后分別測定活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、血小板計數(P)。藥期間進行肝腎功能檢查觀察有無顱內出血及其他臟器出血。

2 結果

2.1 臨床療效比較 A組總有效率為88.97(40/45), B組為64.4%(29/45),C組為62.5%(25/40)。A組與B、C組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05), B、C組總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05) ,見表1。

2.2 神經功能缺損評分比較 3組治療前、第3、7、14、21人神經功能缺損評分比較，A組進展的嚴重程度比B、C組輕(P＜0.05), B組和C組進展的嚴重程度及近期神經功能的治療效果比較差異無統計學意義(P＞0.05),見表2。

2.3 實驗室指標 治療前后3組相關指標的差異均無統計學意義(P＞0.05),見表3。

2.4 不良反應 治療后兩組患者均無腦出血，A組有一例患者出現靜脈穿刺部位瘀斑，未擴大，未處理自行消退，其余無不良反應。

表1 2組療效比較[例(%)]

表2 2組神經功能缺損評分比較(分,)

表2 2組神經功能缺損評分比較(分,)

注：與A組比較，P＜0.05。

組別 治療前 第3d 第7d 第14d 第21d A組(n=45) 20±8 26±5 27±4 21±6 21±3 B組(n=45) 21±7 31±6 32±5 29±6 27±4

表3 2組實驗室指標比較()

表3 2組實驗室指標比較()

組別 時間 APtt‘(*) PT(*) P(×109/L)A組(n=45) 治療前 28±4 12.5±2.7 182±21治療后 31±4 14.2±2.4 136±19 B組(n=45) 治療前 28±4 12.3±2. 5 I 83±19治療后 29±4 12.7±2.3 184±20

3 討論

急性大面積腦梗死臨床比較常見，具有起病急、神經損害癥狀重、進行性加重、進展快、恢復慢、預后差的特點。大面積腦梗死病灶范圍大，24h內病灶有極高的幾率進一步進展擴大，這是大面積腦梗死致死的主要病因。溶栓是治療大面積腦梗死最有效的方法，但是有嚴格的時間窗限制。國內患者入院時多已經超出6h時間窗，溶栓風險增加，因此如何挽救不能溶栓的這部分病人就顯得非常重要。而血栓形成主要包括血小板黏附聚集和外源性凝血功能被激活等因素。因此抗血小板聚集及抗凝就顯得非常重要。

低分子肝素鈣具有選擇性抗凝血因子Xa活性，而對凝血酶及其他凝血因子影響較小的特點，克服了普通肝素個體差異大、出血等缺點，還有促進纖溶和增強血管內皮細胞的抗血栓作用，而不干擾細胞其他功能，可增加細胞表面負電荷，增強抗聚集作用，抑制血栓擴展，無嚴重不良反應。而奧扎格雷鈉是選擇性的血栓素合成酶抑制劑，可減少TXA2合成，防止腦血管痙攣，促使前列環素(PGIz)的生成，改善TXAz與PGIz的平衡關系，改善急性腦梗死的能量代謝異常，有防止血小板聚集作用，使血栓形成過程受阻，同時具有較為平緩的擴張血管作用，增加腦血流的功能，因此兩藥早期合用于急性大面積腦梗死患者能有效的阻止梗死的進展及促進血栓的溶解，早期治療明顯優于單用奧扎格雷鈉，為臨床錯過溶栓治療時間窗，癥狀進行性加重的患者，提供了一個有效的治療方法，能明顯改善患者的預后。

本研究結果顯示，A組奧扎格雷鈉聯合低分子肝素鈣患者神經功能缺損評分在治療第7d即明顯低于B組，治療21d仍低于B組(P＜0.05)。A組臨床有效率也明顯高于B組(P＜0.05), 而實驗室指標雖然A組治療后APTT、PT均較治療前延長，但仍然在正常范圍之內，血小板數量變化亦在正常范圍內，與B組比較無統計學意義，故A組在治療過程中不良反應輕微，未出現嚴重不良反應。因此奧扎格雷鈉與低分子肝素鈣聯合應用在作用機制上可能有協同效應，兩者聯合治療與溶栓相比沒有時間窗限制，無腦出血及其他部位出血的風險，臨床應用方便，療效可靠，值得推廣。