剖宮產術中子宮肌瘤剔除術60例臨床分析

喬丹 許偉力

子宮肌瘤病是生育年齡婦女最常見的良性腫瘤，由于晚婚、高齡分娩的婦女增多，妊娠合并子宮肌瘤的病例明顯增多，其發病率約占肌瘤患者的0.3%～0.5%，占妊娠的0.5%～1%[1]。2002年1月～2009年1月,富裕縣保健院對58例妊娠合并子宮肌瘤的患者在剖宮產同時進行了肌瘤剔除術，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肌瘤剔除組58例為觀察組,年齡22～42歲,平均32.1歲,孕周37～41+3周。另隨機選取58例同期行單純剖宮產的產婦設為對照組,年齡23～41歲,平均30.3歲,孕周36+6～41+6周。2組病例均無下腹部手術史,無凝血功能異常及各項產科合并癥或并發癥,2組一般資料比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 肌瘤情況 58例產婦中5例為漿膜下肌瘤，其余均為肌壁間肌瘤,單發肌瘤40例,多發肌瘤18例；宮體部肌瘤49例,下段肌瘤9例。直徑＜5cm肌瘤50例,直徑≥5cm肌瘤8例,最大直徑9.5cm。

1.3 手術方式 2組均采用硬腰聯合麻醉下腹壁橫切口子宮下段剖宮產術。進腹后先行剖宮產術，娩出胎兒后，常規宮體注射縮宮素20u，娩出胎盤，輸液瓶中加縮宮素20u，將子宮取出于切口外，常規連續鎖扣縫合子宮切口,再行肌瘤剔除術。對于直徑≥5cm的肌瘤，在切口稍下方觸到兩側子宮血管搏動,置入橡膠管止血帶環繞子宮下段1周,查無其他臟器后,予以緊扎止血；用手觸清瘤體并按摩擠壓后,沿肌瘤縱軸切開表面,以組織鉗牽拉肌瘤,以止血鉗在包膜壁與肌瘤間剝離肌瘤將其娩出,剪除多余包膜。用1號可吸收線自基底部連續縫合，如果瘤腔較小可縫合一層，如果瘤腔較大，分兩層連續縫合肌壁,關閉瘤腔,如肌瘤達深肌層,再行褥式包埋淺肌層。肌瘤處理完畢,松開止血帶,結扎時間不超過30min。對于直徑＜5cm的肌瘤，直接剔除瘤體。觀察組和對照組均按新式剖宮產法常規關腹。2組術后均常規每日靜點縮宮素10u，連續3d，促進子宮收縮。

1.4 觀察指標 分別觀察2組產婦的手術時間、術中出血量及術后24h陰道流血量、術后肛門排氣時間、產褥病率及住院時間等情況，出血量估計采用容積法和稱重法。

1.5 統計學處理 采用t檢驗和x2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組均順利剔除肌瘤，無1例切除子宮及產后大出血。術后病理診斷均為子宮平滑肌瘤,其中5例肌瘤紅色變性,2例玻璃樣變,3例囊性變。2組術中、術后情況比較見表1。

3 討論

剖宮產術中發現子宮肌瘤是否予以剔除,多年來一直存在不同意見。本組研究顯示,剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術與單純剖宮產相比,手術時間較長且差異有統計學意義(P＜0.05)；術中出血量及術后24h陰道流血量略有增加,但無統計學意義,術后肛門排氣時間、術后病率及住院時間等各方面均差異無統計學意義(P＞0.05)。因此我們認為,在不增加手術并發癥的前提下，剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術是安全可行和有價值的，這也符合絕大多數患者的意愿。

表1 2組患者術中、術后情況比較(±s)

剖宮產同時行肌瘤剔除術，術前應充分對產婦的一般情況和肌瘤的大小、多少及部位進行評估。如果術前B超提示肌瘤較大，必須備有充足的血源，以備應急時使用，并積極做好搶救準備，手術應選擇經驗豐富高年資的醫生。對于一般狀態良好的產婦,為避免日后再次忍受手術的痛苦及帶瘤生活所帶來的心理壓力,應盡可能在做好充分準備的情況下行肌瘤剔除術。但對于體質較差、合并重度貧血、心臟病、心衰、子癇、前置胎盤、胎盤早剝、DIC及剖宮產術中大出血等危急患者應盡量縮短手術時間，為保證患者安全不宜行肌瘤剔除術[2]，應改行擇期手術或改用其他方法治療為宜。

剖宮產術中剔除肌瘤,如何預防和減少術中、術后的出血是一個不容忽視的問題，止血措施是否有效是關鍵。止血措施不當容易增加產后出血及增加感染的可能。正確使用宮縮劑，不僅可以促進子宮收縮，減少出血，而且使肌瘤剔除時界限更明確，層次更清楚，有利于手術時間的縮短。術中如遇瘤體較大(≥5cm)時,加用止血帶短時間緊扎子宮血管,可以有效減少術中出血。而且不增加術后血栓形成的機率,不影響日后卵巢功能,是安全可行的[3]。肌瘤剔除后,創面縫合時要求不留死腔,縫合動作要快,以減少創面出血。如肌瘤剔除后創面出血較多,經宮縮劑注射及一般處理無效時應當機立斷地做子宮動脈或髂內動脈結扎術,甚至子宮切除術以保證產婦生命安全。

綜上所述，剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術是安全的、有價值的，在無手術禁忌癥的情況下，是必要可行的。

[1]樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:298.

[2]宋雪凌,楊孜.妊娠合并子宮肌瘤[J].中國婦產科臨床雜志,2005,6(4):277311.

[3]左常婷,王國華,王立俊.止血帶和雙側子宮動脈上行支結扎在剖宮產時困難的子宮肌瘤切除術中的應用[J].現代婦產科進展,2006,15(11):875-876.