大量輸血后纖維蛋白原和血小板的臨床觀察

角述蘭 陳晴莎 杜斌

在臨床上輸血是搶救大出血患者的重要手段。隨著外科手術的發展，越來越多高尖端手術在臨床上開展，繼之大量輸血愈加頻繁用于臨床手術中，但是大量輸血可能導致嚴重的輸血不良反應。隨著輸血理論、血液采集和成分分離技術的不斷進步，成分輸血已成為當今最為科學的輸血方法，但如果使用不當，單純大量輸注紅細胞而忽視了出凝血功能的監測及凝血因子和血小板的及時補充常可發生嚴重的凝血功能障礙[1]。本研究的目的是觀察在大量輸血后纖維蛋白原和血小板變化，以供臨床上輸血參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為擇期手術患者25例，其中男14例，女11例，年齡17～65歲。疾病種類包括：膀胱腫瘤、直腸癌、脊柱側彎、肝內外膽管結石等。術中出血量為(5318.2±2463)ml，輸血量為(5718.2±2179.4)ml。

1.2 方法 全部患者于術中及術后24h輸血量＞3500ml。監測項目：輸血前和輸血后測定纖維蛋白原(FIB)和血小板(Plt)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。

2 結果

2.1 輸血前后Plt、FIB的改變 患者術前Plt、FIB正常，術中及術后24h內輸血＞3500ml后，Plt、FIB明顯下降。結果見表1。

2.2 輸血前后凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)的改變患者術前PT、APTT、TT正常，術中及術后24h內輸血量＞3500ml后，PT、APTT、TT延長。結果見表2。

3 討論

大量輸血定義為：24h內快速輸入相當于患者自身一個血容量或更多血液的輸血。3h內輸入血液量相當于50%血容量。發生持續大出血的患者4h內至少輸入4U紅細胞懸液[2]。患者在進行大手術時，可能由于各種原因導致大出血，需要大量輸注晶體液、膠體液、全血和各種其它血液制品以維持血容量和血液的功能。

表1 輸血前后Plt、FIB的改變情況(，n=25)

表1 輸血前后Plt、FIB的改變情況(，n=25)

注：輸血前后兩兩比較，P＜0.01。

時間 plt(×109/L) FIB(ρ/g.L-1)輸血前 225.58±61.8 4.1±1.5輸血后 88.20±40.5 3.0±1.1

表2 輸血前后凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間 (TT)的改變情況

本組患者術前Plt和 FIB在正常范圍內。在24h內輸血量＞3500ml后，血小板計數明顯下降。患者在手術過程中大量出血時，體內血小板喪失, 并且在大量輸入無活性血小板的血液成分后，會導致稀釋性血小板減少。當血小板計數大于100×109/L時一般無出血傾向，血小板計數接近65×109/L或更低時便可出現出血傾向[3]，因此大量輸血時，應注意觀察有無出血傾向，同時監測血小板計數。血小板計數由于可能存在消耗性的下降及應激狀態下脾肝骨髓的釋放作用。從出血量來簡單估計血液中的血小板數量的變化是很不可靠的，科學的做法應多次監測血小板計數，以指導血小板的輸注。有文獻報道患者的血小板計數應維持在50×109/L，否則應考慮輸注血小板[4]。大量輸血過程中隨著血液的稀釋纖維蛋白原是最先缺乏的凝血成分,纖維蛋白原水平的測定也有助于及時了解患者的凝血功能的變化。正常凝血過程中纖維蛋白不斷形成，又不斷裂解處于動態平衡。纖維蛋白原質量濃度在0.5～1g/L的范圍內即可保證正常止血[5]。但在休克、出血、大量輸血時胞漿素原被激活為胞漿素，導致纖維蛋白原和(或)纖維蛋白原過度溶解，且具有其它影響凝血系統功能的因素和發生其它凝血因子的缺乏。因此圍術期纖維蛋白原質量濃度應保持在1g/L。本組患者術前凝血功能正常，本組患者術前出、凝血時間均在正常范圍內，術中及術后輸血24h內輸入3500ml后,PT、APTT、TT指標延長(P＜0.05)。出血和凝血時間發生改變的主要原因有:失血患者由于快入低于體溫的庫血使體溫明顯降低,低體溫會使血小板功能和凝血因子活性降低,造成非凝血因子缺乏性凝血障礙;大出血本身造成大量血小板及凝血因子流失;止血過程中的消耗和大量輸血的稀釋作用等。

4 結論

患者大量輸血后極易出現稀釋性血小板減少、纖維蛋白原溶解。防止術中、術后 DIC的發生,輸入的血液可進行適度的加熱，溫度以 32℃左右為宜。對出血量大、手術時間長的患者可根據病情輸入血小板、血漿、 FFP、冷沉淀等。

[1]杜可清.成份輸血的臨床應用及發展前景[J].河北醫藥,2001,23(4):309.

[2]曾因明,鄧小明.危重病醫學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:152-161.

[3]郭惠,孔令文.嚴重創傷失血性休克患者凝血功能測定與輸血的臨床分析[J].創傷外科雜志,2005,7(4):284-286.

[4]劉林,陳方祥.創傷病人輸血輸液研究進展[J].創傷外科雜志,1999,1(1):54-56.

[5]黃璐,袁秋影.術中大量輸血對患者凝血功能和電解質平衡的影響[J].廣東醫學院學報,2007,25(2):169-171.