ICU耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌院內感染的防控

朱旭陽 林雪峰 陳樸 支曉陽

近年來，鮑曼不動桿菌(AB)對碳青霉烯類藥物的耐藥日益嚴重。重癥監護病房(ICU)的患者容易感染耐碳青霉烯類AB，現就我院ICU患者感染的和ICU環境監測中檢測到的耐碳青霉烯類AB做同源性分析，并實施院內感染防控策略。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2007年5月～2009年5月我院ICU患者標本中檢測到的38株非重復的耐碳青霉烯類AB和ICU環境中檢測到的5株耐碳青霉烯類AB。標準菌株為大腸埃希氏菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.1.2 儀器和試劑 分離培養基購自法國生物梅里埃公司的哥倫比亞瓊脂。鑒定及藥敏采用法國生物梅里埃公司ATB Expression配套的ID 32GN鑒定卡和ATB G-5藥敏板條，及德國西門子公司的MicroScan WalkAway 96配套的NUC33復合板。CHEF-Mapper XA型脈沖電泳儀為美國Bio-Rad公司產品。限制性內切酶ApaI為上海申能博彩公司產品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定和藥敏 細菌的分離培養參照《全國臨床檢驗操作規程》，鑒定及藥敏試驗嚴格按照ATB Expression和MicroScan WalkAway 96的標準操作程序來執行。

1.2.2 環境監測 我院ICU環境監測的部位包括空氣、物體表面、醫療器械和醫務人員的手。采樣嚴格按照衛生部《消毒技術規范》要求進行。

1.2.3 脈沖場凝膠電泳(PFGE)分析 將培養過夜的細菌用低熔點膠灌模，蛋白酶K50℃消化48h，限制性內切酶Apa I酶切12h，PFGE:1%的瓊脂糖凝膠，0.5×TBE緩沖液，14℃，電壓6V/cm，電場角度120°，脈沖時間5～20s，電泳22h，分子量標記物λLadder。電泳后EB染色，紫外燈觀察結果。分型參照Tenover等[1]的方法進行。

1.2.4 院內感染防控策略 首先2%過氧乙酸對醫療器械(包括呼吸機相關物品及內部、濕化瓶、霧化物品、聽診器等)、物體表面(包括地面、臺面、拖鞋、床欄等)擦拭或浸泡，對環境熏蒸，紫外線消毒空氣、臺面、地面。然后參照美國CDC標準預防措施[2]，根據患者入住ICU前自身情況和來自科室流行病學資料，進行危險程度分級，實行分級防控策略。

1.2.4.1 一級防控 患者入住ICU前已感染耐碳青霉烯類AB，來自科室近1個月有耐碳青霉烯類AB流行趨勢，患者有皮膚(黏膜)破損，易發生交叉感染的，應執行單間隔離(或區域相對隔離)；單獨一套治療用具，專人護理，減少床位更換，加強對患者環境的日常清潔消毒，患者生活污物(尤其是痰)密封然后焚燒處理；明確規定并執行醫生、護士和護工的手在進行每項醫療操作前后的清洗；同時對空氣、物體表面、醫療器械進行消毒。

1.2.4.2 二級防控 有病原菌攜帶或感染，但無耐碳青霉烯類AB攜帶或感染，來自科室近1個月無耐碳青霉烯類AB流行趨勢，可由一級防控轉為二級防控，可不執行單間隔離(或區域相對隔離)，其他同一級防控。

1.2.4.3 三級防控 無病原菌攜帶或感染，無皮膚(黏膜)破損，勿需隔離。

2 結果

2.1 耐碳青霉烯類AB對12種抗生素的藥敏結果 43株耐碳青霉烯類AB對頭孢他啶、頭孢吡肟、氟喹諾酮類藥物的耐藥率100%，含舒巴坦的復合制劑耐藥率為97.7%(42/43)，氨基糖苷類藥物耐藥率93%(40/43)。見表1。

2.2 脈沖場凝膠電泳(PFGE)分型 PFGE結果顯示，43株耐碳青霉烯類AB的酶切電泳條帶圖譜無差異，證明43株系同一基因型。

2.3 防控策略實施效果 ICU防控策略實施前的10次環境監測中檢出耐碳青霉烯類AB的數量：呼吸機管道、霧化濕化瓶、聽診器、床頭柜各1株，呼吸機濕化瓶、護工的手、洗手槽周圍各2株，醫師的手3株，空氣、霧化面罩、護士的手、床欄未檢出。7月份按1.2.4中消毒方法清潔消毒ICU環境，再進行10次環境監測，未檢出耐碳青霉烯類AB。2009年6月份ICU患者檢出耐碳青霉烯類AB9株。7月開始環境消毒，實施防控策略。之后耐碳青霉烯類AB的檢出逐漸減少，直至11月份患者和環境均沒有再檢出。

3 討論

鮑曼不動桿菌是一種革蘭陰性的條件致病菌，主要引起肺炎、敗血癥、尿道感染以及免疫缺陷患者、術后患者感染。ICU患者普遍存在基礎疾病，營養狀況差，有深靜脈插管、人工氣道、機械通氣史，環境擁擠，特別容易發生院內感染。而一旦感染了耐碳青酶烯類AB，即使經抗感染、營養支持、屏障保護等治療措施，死亡率還是較高[3]。所以ICU耐碳青酶烯類AB的預防和控制很重要。

表1 43株耐碳青霉烯類AB對12種抗生素的藥敏結果

我們采用PFGE對43株耐碳青酶烯類AB進行同源性分析。PFGE分析是目前廣泛接受的細菌菌株流行病學研究的分子分型技術，是追蹤調查病原體暴發與流行的分子流行病學研究的最有力技術方法[1,4]。本次PFGE結果證明，43株耐碳青霉烯類AB系同一基因型，證實了耐碳青霉烯類AB在ICU的暴發流行。對此，我們采取了一系列的措施。環境消毒后，實行分級防控。2009年6月份ICU患者耐碳青酶烯類AB的感染率為20.4%(9/44)，7月份實施防控策略，到11月份患者和環境未再檢出耐碳青酶烯類AB，實施防控策略效果明顯。

本次防控前的環境監測發現醫務人員的手部耐碳青酶烯類AB檢出率高，其中護士手衛生執行情況好于醫生。醫務人員的手與患者密切接觸，是導致院內感染的主要媒介[5]。手衛生在控制院內感染中不容忽視。由于患者的38株耐碳青酶烯類AB全部分離自痰標本，所以我們特別注意與呼吸道有關的操作。接觸呼吸道分泌物、呼吸道插管或氣管切開后認真洗手；不同患者使用過的氧氣面罩及氧氣導管必須更換；氧氣濕化瓶每天使用后清洗消毒，干燥保存；濕化液用冷開水每天更換；對機械通氣的患者采用半臥位姿勢減少胃內容物誤吸和反流。

在本次ICU耐碳青酶烯類AB院內感染防控中，加強醫務人員控制院內感染的意識，強化院內感染專業知識，提高消毒隔離的技術，進行危險程度分級，實行分級防控策略，使防控取得了很好的效果。

[1]Tenover FC,Arbeit RD，Coering RV,et al.Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis:criteria for bacterial strain typing[J].J Clin Microbiol,1995,33(9):2233-2239.

[2]Clinical Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Wayne Pennsylvania:CLSI,2007:M100-S17.

[3]瞿洪平,楊麗,王楓.泛耐藥鮑氏不動桿菌院內感染的防治體會:附4例報告[J].內科理論與實踐,2006,2(1):134-135.

[4]Watanabe H,Hoshino K,Sugita R,et al.Possible high rate of transmission of nontypeable Haemophilus influenzae,including beta-lactamasenegative ampicillin-resistant strains,between children and their parents[J].J Clin Microbiol,2004,42(1):362-365.

[5]譚琳玲,李亞潔,李瑛.將感染控制在"手"中-手部衛生與醫院感染[J].中國醫院管理,2005,25(5):21-23.