單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎妊娠合并癥及處理方式(Ⅰ)

(1.Gasthuisberg 大學醫院婦產科；2.比利時魯汶大學醫學院外科；3.西班牙巴塞羅那Vall d' Hebron 醫院婦產科)

1 簡介

雙胎妊娠的發生率大約是1/90,其中30%為單卵雙胎,70%為雙卵雙胎。單卵雙胎較雙卵雙胎出現合并癥的的風險更高[1]。不過,這個結果是由絨毛膜性所決定的,而非羊膜性[2]。大約75%的單卵雙胎為單絨毛膜。單卵單絨雙胎妊娠在所有妊娠中的發病率為1/400,而25%的單卵雙胎為雙絨毛膜。單絨毛膜還是雙絨毛膜分別是卵裂發生在懷孕3 天后或者3 天前決定的。與雙絨雙胎相比,單絨雙胎妊娠有較高的發病率和死亡率。這主要與單絨雙胎胎盤的血管構建有關。單絨雙胎妊娠胎盤中近96%的血管相吻合[3],而這在雙絨雙胎妊娠中實際上是不存在的。這些無法預測且隨機分布的血管吻合迫使雙胎競爭同一循環池。這使得單絨雙胎妊娠的發病率和死亡率比胎盤不共享的3 胎妊娠更高。此外,這個最初只為支持單胎而設計的胎盤不得不供應2 個胎兒的需求。因此,單絨雙胎妊娠的胎盤即是1 個無效、危險、不可靠的結構[4]。

單絨雙胎妊娠圍產期死亡率是雙絨雙胎妊娠的2 倍(分別為2.8%和1.6%),是單胎妊娠的4 倍(分別為2.8%和0.7%)。不過,圍產期的統計數據低估了這些問題,因為單絨雙胎妊娠在存活下來之前有非常高的胎兒丟失率。單絨雙胎妊娠在孕10～24 周間,胎兒丟失率為12%,是單胎妊娠和雙絨雙胎妊娠胎兒丟失率的6 倍(2%)[5]。

單絨雙胎妊娠的發病率也在不斷增加。無論雙胎妊娠胎盤的狀況如何,其神經系統的發病率都增加。比如：雙胎妊娠腦癱(CP)的發病率為7/1 000至12/1 000,而單胎妊娠發病率只有1/1 000 至2/1 000[6]。遺憾的是還沒有比較單絨雙胎妊娠和雙絨雙胎妊娠胎兒神經系統長期結果和CP 風險的前瞻性數據。

早產和低出生體重均是CP 的危險因素。單絨雙胎妊娠與雙絨雙胎妊娠相比,前者32 周前的早產風險(9%)是后者(3.5%)的2 倍。前者雙胎生長受限(7.5%)是后者的(1.7%)的4 倍[5]。而這個不爭的事實使得單絨雙胎發生CP 的風險增加。另1 個危險因素與共同的血液循環有關。雙胎中之一宮內死亡(IUFD)后,由于胎兒間的血管吻合,血液快速充盈到胎盤部分及死亡的胎兒體內,使得幸存的胎兒循環血容量減少,從而導致雙胎死亡或缺氧缺血性腦病[7]。最近有3 項以人群為基礎的研究對雙胎中一胎宮內死亡后, 存活胎兒的風險進行了探討。這些研究還對同性雙胎(包括單絨和雙絨)與異性雙胎(確定是雙絨)進行了比較。Johnson 和Zhang[8]研究發現雙胎中一胎宮內死亡后,另一胎兒的存活率隨胎死宮內發生的孕周的增加而顯著增加。因此,胎死宮內發生在孕20～24 周時,另一胎兒僅有8%的存活率。胎死宮內發生超過37 周時,另一胎兒存活率達到85%。遺憾的是并無關于絨毛膜性的數據資料。但總體上,無論胎死宮內發生在何時,剩下的胎兒與單胎異性較同性存活胎兒更易存活。在英國1 項大規模人群研究中,Pharoah 等[9]報道同性存活兒腦癱(CP)發生率為106/1 000,而異性存活兒CP 發生率為29/1 000。還有很多其他腦部損害,但2 者的發病率相似,分別是14/1 000 和18/1 000。在1 項較小的區域人群研究中,Glinianaia等[10]證實胎盤狀況是單絨雙胎同性存活胎兒發生CP 的主要因素。除了雙胎中1 胎宮內死亡外,T TTS(雙胎輸血綜合征)是導致神經系統發病率增高的另一危險因素。在發生T T TS 的妊娠中,受血胎兒和供血胎兒均有發生出生前獲得性腦部損傷的危險。據報道,其發生率在35%[11]～55%[12]之間。但研究表明即使無T TTS 和IUFD,新生兒頭部掃描發現出生前胎兒腦白質壞死發生率在單絨雙胎早產兒為23%,而雙絨雙胎早產兒僅3%[12]。這提示單絨雙胎的胎盤因素導致這一差異。多血管吻合可能確實對雙胎的心血管系統造成短暫的損害。這些損害可以嚴重減少腦部灌流,從而導致CP ,而不出現TT TS 和IUFD。這種短暫的血流動力學不穩定性也可解釋以下事實：雙胎和單胎妊娠CP 發生率僅在出生體重為2 500 g 及以上的兒童中有所差異,而低出生體重的兒童兩者發病率相似[13]。可以通過絨毛膜性來鑒別是否為高危妊娠。因為增加對高危妊娠的監測可以改善妊娠結局。

此外,絨毛膜性對遺傳咨詢、雙胎發育不協調、胎兒損傷及IUFD 都很重要。最近2 項前瞻性研究[14,15]表明在孕14 周前診斷絨毛膜性是非常準確的(敏感性100%,特異性99%)。因此,若在雙胎妊娠早期掃描中沒有確診絨毛膜性,應考慮給予非常規護理。

2 雙胎輸血綜合征(TTTS)

雙胎間幾乎均存在血管吻合,通過這些血管吻合可互相輸血,這通常是1 種平衡現象。然而在大約15%的單絨雙胎妊娠中,由于吻合血管中單向血流的存在可發生雙胎間輸血的慢性不平衡,進而出現TT TS。供血胎兒出現血容量減少、少尿及羊水過少,甚至發展為“貼附兒”。受血胎兒出現血容量增加,膀胱充盈及羊水過多,甚至因循環血量超負荷而水腫。

2.1 TT TS 病理生理 現在T TTS 的病理生理闡述是以血管構建為基礎的。胎盤的血管吻合可以是動脈-動脈(A-A)吻合、動脈-靜脈(A-V)吻合及靜脈-靜脈(V-V)吻合。A-A 和V-V 吻合位于絨毛膜板表面,其血流是雙向的,使來自雙胎的動脈和靜脈可直接交通[16]。因此其血流的方向因胎兒間的血壓差而變換。A-V 吻合通常是深交通,發生在雙胎共享胎盤分葉深部的毛細血管網水平。這部分胎盤分葉接受1 個胎兒的動脈血液供應,進而將血液通過靜脈(氧含量高的血液)輸送給另一胎兒。這種A-V 吻合的供血動脈和排血靜脈在胎盤表面可以看到。因為這對動靜脈并不相伴行,而是彼此緊密接近,在灌注并共享的胎盤分葉處穿過絨毛膜。AV 吻合只允許血流單向流動。因此造成雙胎間輸血不平衡,進而出現TT TS。除非在胎盤表面或深部的血管吻合中有反向且單向的輸血,以維持恰當的血流動力學代償。

產后灌注研究[3]和宮內胎兒鏡觀察均提示至少存在1 個單向血流的A-V 吻合是形成TT TS 的解剖學先決條件[17,18]。盡管最近報道的1 個T TTS案例中淺表的血管吻合(1 個A-A 和1 個V-V),但這似乎只是1 個例外[18]。此外,現在認為A-A 吻合中的雙向血流可保護胎兒,防止進展為TT TS。因為事實上在所有非TT TS 單絨雙胎胎盤中84%有A-A 吻合。而發生TT TS 的胎盤中僅20%-30%[18]有A-A 吻合[3,17]。現在認為A-A 吻合中的雙向血流可代償A-V 吻合中單向血流引起的雙胎間輸血不平衡。1 個模擬T T TS 的數字化計算機模型[19]證實A-A 吻合比其他任何V-A 吻合更可以有效的代償血流動力學的不平衡。這種代償作用由阻力較低的A-A 直接吻合產生,而非由發生在深部毛細血管網的A-V 吻合產生。

盡管血管吻合是T TTS 的解剖學先決條件。其他病理生理學機制也可能具有一定作用。因為75%的T T TS 中雙胎間血紅蛋白相差15%[20]。因此單純用血液從供血胎兒流向受血胎兒不能清楚地解釋TT TS。而且在供血胎兒中血紅蛋白的合成并未增加[21],亦無證據表明供血胎兒/受血胎兒體內鐵含量的損耗/超負荷[22]。現在認為胎盤功能紊亂可以掩蓋T TTS。因為胎盤功能紊亂與胎兒-胎盤單位抵抗有關。這種抵抗可以使血流從生長受限的供血胎兒流向受血胎兒。與受血胎兒相比,供血胎兒體內的胰島素樣生長因子(IGF-Ⅱ)[23]和瘦素水平[24]降低,這可能與引起胎兒生長受限的胎盤功能紊亂有關,而與雙胎輸血無關。然而生長受限也可由雙胎間輸血造成。因為激光凝固阻塞血管吻合后,有時供血胎兒生長可能追趕上來。其他某些激素在供血兒和受血兒均可發生改變。受血胎兒體內內皮素-1 水平升高,可導致圍產期血管收縮和高血壓。此外受血胎兒心房鈉尿肽水平升高[25]。那些心臟功能嚴重失常的胎兒腦鈉肽水平也升高,這提示心室重塑。供血胎兒腎臟中腎素基因和蛋白表達增加,而受血胎兒則未增加[26,27],提示RAS(腎素-血管緊張素系統)在TT TS 發病中起作用。因此TT TS 的病理生理過程是多因素導致的,它以雙胎胎盤間血管吻合為解剖基礎,在不同的血流動力學和異常和激素共同作用下,不同程度的發展,最終出現臨床癥狀。

2.2 TT TS 的預測 單絨雙胎妊娠在早期即有較高風險發生TT TS。因此及早確診單絨雙胎妊娠可以為孕婦提供恰當的咨詢和制定隨訪計劃。盡管早期干預治療改善妊娠結局的程度并未得到評估,但TT TS 早期診斷和治療確實可以改善妊娠結局。TT TS 未診斷前可以導致宮頸進行性改變,這種改變是T TTS 診斷前后發生PPROM(足月前胎膜早破)風險增加的預兆[28]。因為TT TS 并未有完善的數據資料及可能的緊急處理措施,所以本研究所建議單絨雙胎妊娠應每2 周進行1 次超聲掃描。NT(胎兒頸部皮膚透明層厚度)、孕15～17 周雙胎間胎膜皺褶、A-A 吻合支及臍帶穿刺均可能成為早期妊娠時T TTS 的預測方法。

在妊娠11～14 周掃描時,13%的單絨雙胎妊娠(37/287)雙胎中至少有1 個胎兒出現NT 增加。N T 厚度增加是染色體異常、先天性心臟病及許多遺傳綜合征的特征。在單絨雙胎妊娠中,受血胎兒N T 厚度增加。提示可能循環超負荷早期引起受血胎兒心臟功能失調,此時受血胎兒心臟功能失常與隨后T TTS 的發展有關。單絨雙胎妊娠中,若胎兒N T 厚度增加,則發生T TTS 的可能性較高(似然比3.5,95%CI 置信區間1.9～6.2)[29]。不過測量N T厚度預測TT TS 的敏感性僅28%, 陽性預測值僅33%。因為出現T TTS 的病例中N T 厚度72%在正常范圍內。因此測量N T 厚度病不是TT TS 理想的篩查試驗。在妊娠前半期,T TTS 可由于雙胎盤間3 種吻合方式的血管不均衡減少引起,而且這種不均衡減少是1 個動態的隨機的過程,因此設計1 個臨床試驗在妊娠12 周即可預測T TTS 似乎是不可能的[30]。

臨床上,32%的單絨雙胎妊娠在孕15～17 周時雙胎間胎膜出現皺褶,這可能是預測TT TS 更有前景的指標。這1 指標可以提示供血胎兒少尿及供血胎兒羊膜腔內羊水減少,而且與以后發生T TTS 的可能性增加相關(似然比4.2,95%CI3.0-6.0)。出現T TTS 的病例中91%雙胎間胎膜出現皺褶,其陽性預測值為43%[29]。

預測TT TS 的另一可能的指標是缺乏A-A 吻合。血流圖譜及脈沖多普勒可早在妊娠12 周[31]即可觀察到A-A 吻合支,不過大部分A-A 吻合只在孕18 周及以后才能觀察到[32]。診斷A-A 吻合缺乏的難點是在妊娠早期無法肯定A-A 吻合是缺乏還是沒有檢測到。不過,明確有A-A 吻合的病例中,僅有15%出現T TTS,而缺乏A-A 吻合的,61%出現TT TS。此外,有A-A 吻合的妊娠,無論是否出現TT TS,其圍產期死亡率均較低。

最后,臍帶帆狀附著的雙胎妊娠發生TT TS 的風險較高。臍帶帆狀附著可在妊娠18 周是明確診斷。盡管至今產前仍未規范評估臍帶帆狀附著,但產后灌注研究證實,臍帶帆狀附著的單絨雙胎妊娠60%發生T TTS。而且并發TT TS 的單絨雙胎妊娠中65%為臍帶帆狀附著[33]。

盡管這些指標均不是準確預測T TTS 風險的理想指標,但將這些指標聯合應用可以在妊娠中期盡早評估發生T TTS 的危險程度。1 項由European Commission (Euro Tw in to Twin)資助的旨在確定該風險評估系統準確性的研究已經開始。

2.3 T T TS 的分期 TT TS 的自然過程是不斷變化的。疾病是逐漸發展還是急進發展通常很難預測。供血胎兒臍動脈舒張末期出現逆向血流,受血胎兒靜脈系統血流異常搏動,A-A 吻合缺乏均可獨立預示不良妊娠結局[34]。最近,正式T TTS 分期系統[35]已經提出。該分期系統以逐漸變化且妊娠結局較差病例的時序性超聲檢查為基礎(圖1)。

Ⅰ期：羊水過多(羊水暗區最大垂直深度≥8 cm)或羊水過少(羊水暗區最大垂直深度≤2 cm)伴供血胎兒膀胱可見。

Ⅱ期：受血胎兒膀胱空虛(貼附兒)

Ⅲ期：進展至III 期時已出現嚴重的多普勒超聲異常,供血胎兒臍動脈舒張末期血流逆向或缺如,受血胎兒多普勒超聲顯示靜脈系統異常,如靜脈內血流逆向或臍靜脈內出現血流搏動。

Ⅳ期：胎兒出現水腫即為IV 期。

Ⅴ期：Ⅴ期為末期,出現雙胎之一或2 個均死亡。

直觀上,最激進的治療應在疾病最嚴重階段。然而,TT TS 每一階段妊娠結局都依賴于該階段的治療方式。Wee 和Fisk[36]認為疾病進展至更嚴重階段是妊娠不良結局最好的預測。無論如何,對疾病進行分期是知道T TTS 更加規范治療的第一步,也是很重要的一步。而且這也有助于提高咨詢和個體化治療。

圖1 雙胎輸血綜合征的不同階段(Quintero, 等.[35] 的研究)

2.4 T TTS 的治療 過去,未經治療的T TTS 死亡率高達80%以上。不過, 隨著新生兒護理的進步,死亡率已經下降[37～40]。Van Gemert 等[41]報道在過去10 年,保守治療的T T TS 總體存活率已達37%。由于生存率如此之低,所以應給予治療幾乎沒有異議。所有的爭議都圍繞如下問題：應采取的最佳措施是什么? 在中期妊娠治療T TTS 最常用的3 種治療方法是：減少羊水、胎兒鏡下激光凝固吻合血管法及羊膜中隔穿孔術。

2.4.1 減少羊水 通過連續抽吸羊水來控制羊水量是相對簡單且應用廣泛的方法。研究發現降低羊水壓力可提高子宮-胎盤單位血流量,使胎兒狀態得到改善[42,43]。但是,減少羊水量既不能干預血管吻合的根本情況也不能減少單個胎兒IUFD 后神經系統損傷的風險。抽吸羊水操作技術上也有一些差異,如減少羊水的量及是否快速而非緩慢減量。Denbow 等[44]建議大量抽吸羊水,羊水指數每增加10cm,應減少1L 羊水,直至羊水指數＜25cm 。因大量減少羊水而擔心胎膜破裂是多余的。因為大量減少羊水出現并發癥的風險很低(1.3%～1.5%)[45,46]。現在的數據資料顯示減少羊水僅對輕度T TTS 有效,而且治療無效者達1/3。超過一半接受此治療的患者仍可出現1 胎或雙胎死亡。由于操作引起的流產率約為4%[41]。孕26 周前確診但并未采取措施控制的TT TS 圍產期總體生存率大約為57%[47]。最近Skupski 等在1 篇綜述中對這一數據加以證實, 雙胎存活率50%,單胎存活率20%,總體存活率為60%。減少羊水后,存活胎兒中,16%出現嚴重的神經系統疾病[41]。澳大利亞和新西蘭衛生統計部分報道減少羊水的其他合并癥有：腎囊8%,壞死性小腸結腸3%,心臟疾病3%[48]。

2.4.2 羊膜中隔穿孔術 人為在2 胎兒間的羊膜隔膜上打孔,同時可減少或不減少羊水有助于改善T TTS 癥狀,但很少有資料介紹該技術,且該技術的病理生理機制需深入探討。現在認為該技術恢復了雙胎正常的羊水量。最近有1 項回顧性小樣本研究(n=14)比較了減少羊水與羊膜中隔穿孔術, 該研究顯示兩者的總體生存率并無差別(78%)[49],該研究比較減少羊水與羊膜中隔穿孔術。(http：//

ww w .med.unc.edu/tts/)

2.4.3 胎兒鏡下激光凝固術 胎兒鏡下激光凝固絨毛膜板吻合血管是1 種針對病因的治療方法。如果血管吻合假說是正確的,且吻合血管可以用胎兒鏡觀察到(圖2),那么堵塞這些血管可以糾正雙胎間異常的血液流動。所有的胎兒鏡激光治療中心都認為應避免凝固非吻合血管,以免增加無功能胎盤小葉的數量及IUFD 的風險。以臨床技能而出名的De lia 等[50]稱該技術為單卵雙胎吻合血管的胎兒鏡下激光堵塞術(FLOC)。大多數治療中在實施該手術時均堅持選擇凝固所有可見血管吻合的方法。Feldstein 等[51]認為應進行高度選擇性凝固的方法,即只凝固那些導致TT TS 的A-V 吻合。但這只是1 個理論上的概念。在發生IUFD 的病例中,若手術沒有將胎盤分成2 個絨毛膜,或殘留個別的血管吻合,那么存活的胎兒仍有循環血量不足的風險,甚至與先前T TTS 反向的輸血。另一方面,在一些單絨雙胎妊娠中,雙胎可能共享大部分胎盤,如果凝固了所有的血管吻合,從而使共享胎盤太少,可能1 胎或雙胎無法繼續妊娠,甚至出現單個胎兒或雙胎宮內死亡。目前治療任何T TTS 時,早先描述的凝固所有穿過雙胎羊膜中隔血管的術式[52]已不再實施。因為血管分界板不一定必須與胎膜分界重合,那樣可能造成不必要的胎盤浪費。

圖2 胎兒鏡下單絨毛膜胎盤的吻合血管

2.5 超聲-內窺鏡介入的硬件和設備 胎兒鏡在治療單絨毛膜性多胎妊娠的某些特定并發癥方面有著重要的作用,并且在現代胎兒醫學中已確立了重要地位,它不僅可以用作診斷,還可以對胎盤、臍帶、羊膜甚至胎兒進行手術[53]。通常產科醫生對現代錄像內窺鏡的原則不太熟悉,所以介紹關于此項技術的補充信息會有幫助。最小的投資應包括質量好的光源、可錄像照相機、依據相關目的設計的胎兒鏡和能源設備。筆者用的是氙光源、三晶體數碼相機和特制的雙屏系統(Karl Storz, Tuttlingen , 德國)。這個雙屏系統可同時顯示超聲和內窺鏡的圖像,并可根據術者的需要改變放大倍數。內窺鏡和他們公司的宮腔鏡和腹腔鏡有很大不同。在歐洲,歐盟在“生物2 計劃”中投入了相當多的投資來支持歐洲胎兒研究協會的成員改進設備(Karl Storz Endoskope)[54]。有了這項計劃的支持,現在有條件使用直徑1.0～2.3 mm、范圍在20～30 cm 之間的胎兒鏡了。可取出式目鏡減少了總重量,也使得胎兒醫學的專家可以在超聲指導下操縱器械如穿刺針等。大部分胎兒鏡是可以彎曲的半柔性的光纖顯微鏡,這樣內窺鏡可以指向位于上部的胎盤(如圖3)[55]。更多典型的桿狀晶體電鏡也裝配上,并且可以向上傾斜30°。頂端可顯著傾斜一定角度的內窺鏡目前并不適合用于纖維電鏡,但是這可以通過最小化直徑和限制桿狀晶體電鏡的長度來彌補。筆者[56]和Quintero 等[57]都使用過可控制的光纖顯微鏡,但是對其成像質量不滿意,特別是光線傳輸很弱(此觀察未發表)。要收集所有型號的內窺鏡是不可能的,也沒有明顯的證據證明1 種特定公司或型號的內窺鏡會比另一款好。直觀地說,需要考慮的是最小直徑的組合、適當的長度和最大的分析能力。當要選擇1 個廠商或型號時,更主要的是由個人偏愛、所在地因素(與售后服務相關)以及與其他手術室設備的兼容性等因素決定。

內窺鏡是套在1 個鞘內使用,其他器械如激光凝固胎盤或臍帶血管時用到的激光光纖等也需要套在鞘內使用。鞘的上部較窄,這樣可以使光纖位置易固定。成螺式的連接部分可以進行液體的輸注或排放。鞘既可以直接使用,也可以通過套管插入。更直接地說,鞘常有個配套的套管針,也就是1 個尖尖的密閉裝置。一般常使用正式的套管,也就是操作過程中一直處在穿刺位置的端口,通過這個端口器械和內窺鏡可以多次穿入使用。這樣可以換用器械,并且可以減少膜移動的風險,整個操作過程中套管的位置并不像膜的位置改變那么多。套管是薄壁的、半柔性的,并且有一系列尺寸和與之匹配的套管針。再次強調,現在沒有可靠的數據支持直接或通過套管侵入羊膜腔。

圖3 (a)用可變的導管和彎曲的胎兒鏡經皮膚途徑在胎兒鏡下行激光凝固治療的概要圖解；(b)置于鞘中的直徑2.0 mm 的胎兒鏡,激光光纖用的手術用的套管

當在正常的羊水環境中操作時,視覺會被血液或者碎片干擾,所以有時需要更換羊水。用胎兒鏡診治T TTS 的過程中只有近5%幾率有可接近最佳視野。通常使用經血液溫熱裝置或1 種特別的羊膜灌洗器加熱的哈特曼溶液[58]。這篇論文討論設備應用時并未談及使用氣體膨脹媒體。關于內鏡和附屬器械的更進一步技術細節筆者將在最近的胎兒治療手冊中論及[59～61]。

凝固疾病相關血管需借助能源系統。使用激光時,要求機器帶有相當的凝固能力。筆者使用摻釹釔鋁石榴石bid-YAG 激光(最小功率要求60～100 W)或者光纖直徑為400～600 μm 的二極管激光(30～60 W)(Dornier M edilas, 德國)。最近Quintero 等[57]描述了1 種直徑較大的具有側燒能力的光纖,這種光纖適用于凝固位于上部的胎盤。但是,這種光纖需要開第2 個口,因為它太大了不易通過操作管道。Jolly 等[62]介紹了另1 種組織內激光凝固系統。電外科學顯然是另1 個可廣泛適用的工具。2000 年筆者曾介紹用雙極鑷凝固臍帶,這種操作可完全在超聲檢查指導下進行[63]。5.3 mm 以及最近的2.3 mm 的鑷子都已推向市場。Rodeck等[64]第1 次介紹了單極能源：將1 根針插入目標胎兒的大動脈或者臍帶的,或者插在目標胎兒大動脈或臍帶旁邊,孤立電極可通過這根針進入。但市場上暫時沒有單極電極供應,所介紹的這些設備是根據要求制作的。

在歐洲,激光凝固是在局部麻醉下經皮膚途徑進行操作的(如圖4)。將套管或者胎兒鏡鞘插入羊水過多的囊腔,就可以檢查胎盤的情況。為了凝固,激光頂端與目標血管最好保持或接近90°,并且不接觸目標血管,光凝結目標血管1cm 左右。這個操作結束后需排出羊水直到超聲掃描看見正常的羊膜囊。如果有上位胎盤,羊膜囊和胎盤血管都較難進入。為了解決這個問題,已經在開發部分器械了,但是是否能起到改進的作用還不清楚。

圖4 用10 mm 的法國套管和套管針經皮膚進入

任何宮內侵襲性操作都有PPROM 的風險：胎兒鏡激光凝固估計有接近或少于10%的風險[65]。其余胎兒并發癥不常見：先天性皮膚缺損、壞疽性肢體損害、羊膜環、小眼癥和腸閉鎖都有過報道,不過這些異常情況在T TTS 病例中早有報道,并不是由激光治療造成的[66～71],而是可能與疾病發展過程和治療形式有關。更多的關注應針對嚴重的孕婦并發癥例如羊水栓塞、肺水腫甚至孕母死亡。Wee 和Fisk[36]曾報道過數例死亡病例,這些報道我們未提及,比較陌生,但是開會時有過正式的關于孕母死亡的個人交流討論,目前為止未發現孕母死亡與這個操作有關聯。這類嚴重并發癥有望繼續報道,以登記注冊的形式, 如歐洲胎兒研究協會創立的那樣[72]。少部分病例可出現短暫性Ballentyne 綜合征(孕婦鏡面綜合征)和由敗血癥引起的宮內感染,這種病例必須終止妊娠(觀察報告尚未發表)。Ville 等報道過宮壁出血,提示需要輸血[73,74]。

胎兒對激光凝固治療的生理學反應方面的認識正在不斷增加。這是從病理的角度關注問題。在突然干擾治療后,25%存活的供血兒術后3 天內出現類似于血容量減少的狀態,這說明1 個或多個短暫水腫信號形成。在90%病例中,這些信號較早出現(1～3 天)并且幾天后可消失,沒有任何長期影響。更有趣的是,這些水腫供血兒都沒有出現選擇性宮內生長受限(sIUGR),然而40%無水腫病例中卻會出現sIUG R[75]。另外,Zikulnig 等[76]報道顯示供血兒術前出現sIUGR 可提示供血兒出現IUFD,然而臍血管多普勒超聲檢查異常不能提示IUFD。相反地,術前臍血管多普勒超聲檢查有異常信號往往提示受血兒丟失。這項研究指出了許多術前及術后的可提示預后的變量(表1)。另外,即使不是最重要的,存活兒的指示性因素還有激光凝固治療后每個胎兒從共享的絨毛葉中所分得的胎盤的重量。不幸的是,每個胎兒共享的和獨享的胎盤的精確的宮內分配圖目前還不可能做到。這能在術前給出精確的預后提示和準確的治療,如果凝固所有共享的絨毛葉會導致存活兒專有的胎盤質量過小,在這種病例中便可使用高選擇性方式治療。

據報道所有胎兒都存活的概率有55%～68%,存活兒中可能患有神經病后遺癥的概率近5%(表2)。雖然所有胎兒都存活的概率是與羊水減量法比較,激光治療可以通過降低2 個胎兒發生IUFDs 的數量來提高有1 個存活兒的數量。就疾病階段和存活率而言并沒有特定的關鍵點,如排放羊水。激光凝固治療可以救治甚至是處于疾病Ⅲ期和Ⅳ期的胎兒。大部分IUFDs 發生在圍手術期。選擇性治療方式也可增加至少1 個胎兒存活的幾率,大部分是由于降低了雙胎IUFD 的概率[80]。Hecher 等[79]研究顯示學習曲線效用1 份關于在多中心進行的分散實驗偶然暴露的病例的探討。激光治療與降低神經性損害幾率相關(發生率≤10%),然而羊水減少治療法后神經損害發生率近20%。1 個德國的前瞻性(不是隨機試驗)比較研究中分析了激光治療法與羊水減量法[78]。用相同的限定標準,比較在某個研究機構中的激光治療病例(樣本量n=73)和另1 個研究中心的羊水減量法治療病例(樣本量n=43)。激光組的存活數和神經性疾病的發病率分別是61%和6%,對應地, 羊水減量法組的分別是51%和19%(表3)。這個研究也許代表目前最好的比較,但是有缺陷不是隨機試驗,而且2 組不是同時進行招募。神經性疾病常通過新生兒掃描檢查評估,但是長期臨床觀察更有意義。這些患者的后續觀察現在正在進行,但是數據還未出版。激光組人群的首次報道最近剛發表,顯示在有2 個存活兒的病例中所有兒童都出現CP 的概率為9%[81]。

表1 可識別疾病結局的易變因素,Zikulnig 等[77]

目前共有3 組比較激光法與羊水減量法的試驗。歐洲胎兒研究協會的試驗目前處于中期分析(http：//w w w .eurofoetus.org)。另2 項研究在美國才剛起步。Q uintero 傳授了1 種假隨機試驗(在2002 年國際胎兒醫學和外科學會上的個人交流)。國家衛生署發起了1 個用分層方法進行的試驗,在這個試驗中首先進行羊水減量,24 小時后再次評估患者狀態,如果膀胱不可見,患者可進一步羊水減量或者激光治療[82,83]。較可惜的是這些研究沒有更好的同步進行和合并資源。

表2 胎兒鏡bid-YAG 激光凝固治療雙胎輸血綜合征；按報告分類,包括初始實驗、學習曲線排除地報道

表3 術后比較研究雙胎輸血綜合征的患者,分別經胎兒鏡激光治療和連續羊水減量法治療, Hecher 等[ 79]

早在1993 年就提出了選擇性墮胎,僅用于復雜性TT TS 中救治其中1 個胎兒[84]。Taylor 等[85]修正了這一概念,用于治療T T TS Ⅲ期或Ⅳ期患者(胎兒多普勒檢查異常或有水腫)。基本理論是在這2 期,激光治療很容易造成單個IUFD,結果同選擇性墮胎。因此,可以假設臍帶阻斷術是墮胎的更好的方法,并且可更好的保護存活兒。這個方法還有爭議而且必然造成一些艱難的選擇。因為要判斷哪個胎兒的預后更差很困難。最初,大家都認為應該選擇供血兒,特別是當臍動脈多普勒超聲檢查有異常,但臍帶結扎后這些能恢復正常時。接近供血兒的技術更具挑戰性,而且受血兒有較高幾率出現神經性[11]和心臟的后遺癥[86]。很顯然,1 個主要的不利點就是所有胎兒的最大存活率只有50%。現認為這項技術只有在其中1 個胎兒死亡即將發生的情況下才能用,但是現在T TTS 病例中關于“即將發生的IUFD”的精準標準沒有達成一致。激光治療確實能夠在疾病的任何時期搶救胎兒[87]。選擇性墮胎的精確丟失率是多少以及發病率是否真的控制到最低還有待證明。 (未完,下期待續)

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