橈骨遠端骨折掌側手術治療方法的回顧性分析

陳炳燦

河南平頂山市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 平頂山 467000

橈骨遠端骨折是臨床常見的上肢骨折之一，文獻報道其占全身骨折的1/6［1］。現(xiàn)在很多學者主張采取內固定治療［2］。我院對自2003-01～2008-0162例成人橈骨遠端粉碎性或復雜性骨折患者采用的2種手術治療方法進行了回顧性研究，探討了橈骨遠端骨折的合理的內固定治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例中男40例，女22例；年齡15～72歲，平均35.6歲。致傷原因：摔傷28例，高處墜落傷17例，重物砸傷13例，機器傷3例，運動損傷1例；致傷部位：左側32例，右側28例，雙側2例；本組病例依據(jù)Fernandez等人按受傷機制制定的AAOS分類方法［3］：Ⅱ型20例，Ⅲ型 25例，Ⅳ型13例，Ⅴ型4例。重要合并傷：正中神經損傷3例，橈神經損傷1例，開放性骨折2例。

1.2 分組 普通斜 “T”型鋼板組34例；鎖定加壓接骨板（LCP）組 28 例。

1.3 手術方法 開放性骨折先行急診清創(chuàng)，4～5d后行二期內固定治療；閉合性骨折于傷后4～107d腫脹消退后行切開復位手術。有重要合并傷者先處理嚴重的合并傷后擇期手術。

1.3.1 臂叢麻醉下、上氣壓止血帶：患者平臥位，取橈掌側，自橈骨莖突近側6～8cm肱橈肌內側緣切口，由肱橈肌和橈側腕屈肌腱之間進入，將橈動脈與肱橈肌牽向橈側，將橈側腕屈肌腱牽向尺側以保護正中神經。切斷遠端部分旋前方肌，充分暴露骨折端，并作骨膜下剝離。直視下牽引復位，保證橈骨長度，同時糾正丟失的掌傾角和尺偏角，恢復下尺橈關節(jié)的正常解剖關。骨折較粉碎且靠遠端者，選用鎖定加壓接骨板（LCP）（本組28例），骨折塊較大者選用斜“T”形鋼板固定（本組34例），骨折遠端至少有3枚螺釘，骨質缺損的要進行植骨。檢查腕關節(jié)的活動范圍及骨折穩(wěn)定情況，C臂機透視后，關閉切口。術后不用外固定。

1.3.2 術后處理：常規(guī)抗生素預防感染。墊高患肢減輕肢體腫脹，給予20%甘露醇等脫水藥物治療。術后2～3d起進行手指指間關節(jié)和掌指關節(jié)的主動及被動功能鍛煉，以避免關節(jié)間粘連，2～3周進行腕關節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標 指標有：手術時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率，腕關節(jié)功能情況。將臨床愈合標準作為骨折愈合時間的判定標準；腕關節(jié)功能按照腕關節(jié)功能及X線片測量指標進行綜合評價［4］。并發(fā)癥如：傷口感染、復位不滿意、前臂旋轉不良、肌腱斷裂、畸形愈合、鋼板斷裂及螺釘松動等。

2 結果

62例患者術后均獲隨訪，隨訪平均時間為13個月（10～16個月），骨折全部愈合。T型鋼板組手術時間（56.3±5.5）min，骨折愈合時間（3.5±1.0）個月，并發(fā)癥發(fā)生率 5.8%；LCP組手術時間（52.5±3.1）min，骨折愈合時間（2.8±1.3）個月，并發(fā)癥發(fā)生率 3.5%。T 型鋼板組掌傾角 8°～16°，平均 11.6°，尺偏角16°～24°，平均20.9°，橈骨軸向無短縮，1例前臂旋轉不良，1例切口感染，經處理后愈合，無釘板松動及骨折再移位；LCP組掌傾角 6°～15°，平均 9.2°，尺偏角 15°～23°，平均 20.6°，1 例手指攣縮，無釘板松動及骨折再移位。普通“T”型鋼板腕關節(jié)功能優(yōu)良率94.1%，LCP組腕關節(jié)功能優(yōu)良率96.4%，腕關節(jié)功能評定的標準及結果見表1、表2。

表1 普通“T”型鋼板組術后腕關節(jié)功能及評定結果

表2 鎖定加壓接骨板（LCP）組術后腕關節(jié)功能及評定結果

3 討論

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內的骨折，是解剖薄弱的部位，一旦受到外力則容易發(fā)生骨折。

3.1 橈骨遠端不穩(wěn)定骨折切開復位選用何種內固定 橈骨遠端不穩(wěn)定骨折需手術治療已達成共識，但就選用T型鋼板還是LCP存在爭議。姜保國等［5］在分析了95例手術治療的橈骨遠端骨折后指出，對于橈骨遠端骨折應盡量采用“T”形鈦板固定，可以在穩(wěn)定內固定的基礎上早期功能鍛煉，它比普通鋼板更符合橈骨遠端的解剖特點，能達到遠端固定的螺釘3枚或3枚以上的要求，可以有效維持橈骨的長度。LCP鋼板最初是為應用于干骺端粉碎骨折而設計的。實驗研究表明［6］，LCP鋼板螺釘掌側固定用于橈骨遠端骨折，其生物力學穩(wěn)定性優(yōu)于其他“T”型鋼板在掌側或背側的固定。本文2組的手術時間差異不大，LCP組骨折愈合時間要短于T型鋼板組，2組的并發(fā)癥發(fā)生率差異也不大。筆者認為雖然手術時間和并發(fā)癥方面差異不大，但LCP鋼板在粉碎性骨折中起到橋接的作用，允許骨折端有少許的微動，這有利于骨折的愈合，所以LCP固定是有一定優(yōu)勢的。

3.2 掌側入路的優(yōu)勢 （1）橈骨遠端不穩(wěn)定骨折大多是粉碎性，尤其是一些骨折向背側移位的病例，掌側入路的解剖清晰，對周圍組織創(chuàng)傷較小。（2）掌側軟組織多且有旋前方肌覆蓋，腕屈肌腱很少一部分直接跨過鋼板，肌腱炎和肌腱自發(fā)性斷裂發(fā)生率低。（3）橈骨遠端骨折，掌側骨皮質的連續(xù)性和完整性較少受損，復位時能準確判定橈骨遠端的長度，準確糾正丟失的掌傾角和尺偏角。（4）掌側的橈骨表面規(guī)則平坦，易于安放內固定物，固定后骨折較為穩(wěn)定。（5）掌側軟組織厚，術后組織腫脹時間短，功能訓練時間早，腕部活動時不適少見。本文2組患者的掌傾角、尺偏角及腕關節(jié)功能恢復都較為理想；2組并發(fā)癥發(fā)生率差異不大，這也證實了掌側入路確實是較為理想的選擇。

綜上所述，對于橈骨遠端骨折，掌側入路是較理想的方式；鎖定加壓接骨板（LCP）在治療橈骨遠端骨折中有一定優(yōu)勢。但內固定的選擇決不可刻意追求某一種方式，應根據(jù)骨折類型和傷情的具體情況而定。選擇符合生物學原理，既允許骨折局部承受適當應力刺激，促進骨折愈合，又能減少對骨折局部血供的損害的材料和方法是最為理想的。

［1］許波，董啟榕.橈骨遠端骨折 34例手術治療分析［J］.蘇州大學學報（醫(yī)學版），2007，27（2）：296.

［2］ Rooney Chan P.Open reduction and plate fixation ofunstable dorsally displaced fracture of the distal radius［J］.Bone Joint Surg（Br），2004，86B（supplementⅢ）：340.

［3］劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準［M］.北京：科學技術出版社，2005：81.

［4］張殿英，姜保國，傅中國，等.斜T形鎖定加壓接骨板治療撓骨遠端骨折的臨床研究［J］.中華手外科雜志，2004，20：24-26.

［5］姜保國，張殿英，傅中國，等.老年橈骨遠端骨折的治療方法［J］.中華骨科雜志，2004，24（11）：645-648.

［6］侯春林.橈骨遠端骨折的治療現(xiàn)狀［J］.中華手外科雜志，2006，22（1）：1.

（收稿 2009-12-05）