硬膜外阻滯側(cè)臥位注藥在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用

孟瑞霞 李 巖 鞏繼平 王培山

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科 新鄉(xiāng) 453000

在側(cè)臥位肛腸手術(shù)中，由于麻醉和手術(shù)的需求，患者側(cè)臥位麻醉穿刺后，改為平臥位給予局麻藥，麻醉平面固定后又重新改為側(cè)臥位進行手術(shù)，這樣給患者帶來諸多不便和痛苦。本研究在患者側(cè)臥位麻醉穿刺后，不改變體位給予局麻藥，評價該方法對阻滯特性和血流動力學(xué)穩(wěn)定性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院麻醉科在2009-02～2009-12進行該項研究。經(jīng)患者簽署知情同意書，隨機選擇60例擇期行直腸黏膜環(huán)切或肛周膿腫根治術(shù)或內(nèi)外痔切除術(shù)患者，ASAⅠ-Ⅱ級、年齡18～60歲，男女不限。排除患有高血壓、糖尿病、肥胖癥以及其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者。將病人隨機分為試驗組和對照組，各30例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg。麻醉開始前常規(guī)監(jiān)測心率、無創(chuàng)動脈壓和指脈氧飽和度，每例患者均給予500m l乳酸林格氏液進行預(yù)擴容，以排除其他因素造成的血流動力學(xué)改變。2組均在側(cè)臥位下腰3-4行硬膜外穿刺，硬膜外腔留置導(dǎo)管3cm。試驗組患者側(cè)臥位麻醉穿刺成功后，不改變體位給予局麻藥，對照組側(cè)臥位麻醉穿刺成功后，改平臥位后給予局麻藥，2組均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管緩慢注入2%利多卡因3m l作為試驗劑量，在測試導(dǎo)管位置和感覺阻滯程度后，注入0.2%羅哌卡因10m l為首次劑量，注射首次劑量后，測試感覺阻滯效果，防止硬膜外麻醉側(cè)臥注藥引起全脊麻［1］，如果出現(xiàn)阻滯不全或效果欠佳則給予靜脈輔助藥（芬太尼0.05mg，咪達唑侖2mg），如果手術(shù)中痛覺再次出現(xiàn)時，可以再追加0.2%羅哌卡因6～8m l。為了明確不同體位對麻醉效果的影響，對照組患者平臥位麻醉平面固定后改為手術(shù)體位側(cè)臥位。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中每3min記錄一次血流動力學(xué)指標(biāo)。記錄患者麻醉前 （T0），完成硬膜外穿刺置管后首次給藥后5min（T1）、10 min（T2）、手術(shù)開始時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）血流動力學(xué)指標(biāo)，記錄每位患者麻醉效果及術(shù)中輔助用藥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組內(nèi)采用重復(fù)測量方差分析比較，組間采用單因素ANOVA分析比較。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者的年齡、體質(zhì)量和男女比例均無顯著性差異（P＞0.05） ，見表1。

2.2 HR、MAP 和SPO22組間各時點HR、MAP 和SPO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 患者一般情況 （±s）

表1 患者一般情況 （±s）

組別 體質(zhì)量 男/女 實施手術(shù)直腸黏膜環(huán)切術(shù) 肛周膿腫根治術(shù) 內(nèi)外痔切除術(shù)試驗組 48±19 20/10 5 12 13對照組 46±21 22/8 3 9 18 n 年齡30 30 35±14 32±16

表2 各時點HR、MAP 和SPO2變化 （±s n=60）

表2 各時點HR、MAP 和SPO2變化 （±s n=60）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP 試驗組 76±15 68±11 59±12 67±14 71±12對照組 78±18 70±12 68±10 74±16 72±15 HR 試驗組 74±11 71±13 68±15 72±13 70±11對照組 76±12 74±11 65±13 75±14 73±13 SPO2 試驗組 95.5±2.6 96.2±0.5 97.5±0.6 96.5±0.7 96.5±0.5對照組 96.3±2.2 95.5±0.7 97.5±0.7 96.5±0.5 96.5±0.6

3 討論

目前普遍認(rèn)為麻醉藥在硬膜外腔的擴散很少受體位的影響，特別是較大容量的局麻藥以充分?jǐn)U散硬膜外腔并發(fā)揮完善的麻醉作用更是如此，但也有研究顯示［2］重比重藥物注入硬膜外腔，受重力和體位的雙重影響，易向低位處擴散，又會通過浮力的作用將小于其比重的腦脊液托起，引起藥物在硬膜外腔高處分布不均或減少，而輕比重局麻藥與腦脊液比重相當(dāng)，不會將硬膜囊托起，藥物在硬膜外腔能相對的均勻擴散而不影響藥效。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，其中樞毒性和心臟毒性比布比卡因小，麻醉效能與布比卡因相似，現(xiàn)已廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)，但其起效時間較長［3］。羅哌卡因單獨用于硬膜外麻醉，起效較遲10～20min，作用持續(xù)時間2～6h［4］。且羅哌卡因有收縮血管作用，硬膜外麻醉時不需要加用腎上腺素［5］（0.2%羅哌卡因，其比重為1.008與腦脊液比重1.003～1.009相比應(yīng)為等比重）。

在臨床工作中對需要側(cè)臥位手術(shù)的硬膜外阻滯，為求非臥側(cè)阻滯完善，常在麻醉穿刺成功后采取平臥位再注射局麻藥，組織平面確切后再擺成健側(cè)臥位進行手術(shù)，此方法既繁瑣又延誤手術(shù)時間，同時給患者帶來不便和痛苦。我們在側(cè)臥位肛腸手術(shù)中采用側(cè)臥位麻醉穿刺，穿刺成功后不改變體位給予0.2%羅哌卡因。結(jié)果顯示，試驗組和對照組在血流動力學(xué)上沒有明顯差異，并且2組麻醉效果和輔助用藥之間沒有差異，這說明0.2%羅哌卡因硬膜外阻滯在側(cè)臥位肛腸手術(shù)臨床中的應(yīng)用是安全有效的。

［1］劉樹合，鳳旭東，俎志勇，等.硬膜外麻醉側(cè)臥位注藥發(fā)生全脊麻一例［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（3）：139.

［2］曹亞華，許焱，孫輝，等.局麻藥比重對側(cè)臥硬膜外阻滯效果的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（3）：231-232.

［3］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：309-312.

［4］羅愛倫，安剛.麻醉相關(guān)藥物手冊，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：100.

［5］杭燕南主編.當(dāng)代麻醉學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：358-359.

（收稿2009-12-30）

（English Corrected By Priya Pradhan）